全身麻醉与腰硬联合麻醉在老年股骨颈骨折手术中的应用

万郑绪，胡海青，朱文婷，于泽

(镇江瑞康医院麻醉科，江苏 镇江 212001)

股骨颈骨折多发于老年人群，随着人口老龄化进程加快，发病率逐年上升。90%以上的股骨颈骨折是在站立或行走时跌倒，侧身或大腿外侧遭受直接或间接暴力导致，主要表现为下肢外展、缩短、外旋畸形，髋部疼痛，下肢活动受限[1-3]。身体一般状况较好的老年人，多采用切开复位内固定术，可恢复肢体的正常功能[4]。老年患者身体机能退化，多合并慢性疾病，心肺功能较差，对麻醉的耐受度低，因此选择麻醉方式极为重要，不仅要达到阻滞效果，还要维持血流动力学稳定，减少麻醉相关并发症，保证麻醉操作的安全性[5]。本文观察了全身麻醉与腰硬联合麻醉在老年股骨颈骨折手术中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2020年1月至2021年12月收治的老年股骨颈骨折患者86例，随机分为对照组和观察组各43例。对照组男24例，女19例；年龄63～85岁，平均(73.7±6.4)岁；ASA分级I级22例，II级21例；观察组男24例，女19例；年龄64～87岁，平均(76.3±7.4)岁；ASA分级I级20例，II级23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)存在明确外伤史，并经影像学检查确诊为股骨颈骨折；(2)年龄≥60岁；(3)ASA分级I～II级；(4)对研究知情并签署知情同意书，病历资料完整。

排除标准：(1)存在手术的禁忌证；(2)心肝肾功能严重障碍不能耐受手术者；(3)合并其他部位的多发性骨折；(4)凝血功能障碍者；(5)腰椎严重病变、畸形或感染者；(6)术前6个月有外科手术及麻醉史。

1.3 麻醉方式

1.3.1 对照组

采用全身麻醉。麻醉诱导阶段采用静脉注射丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，批号2202193，规格20mL∶0.2g)剂量2mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号MD211203，规格1mL∶5mg)剂量2mg、枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号11A10251，规格1mL∶50μg)剂量0.3μg/kg、苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号211205BL，规格5mL∶10mg)剂量2mg/kg，肌松后行机械通气。麻醉维持阶段采用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，批号21102131，规格120mL)，并间断静脉泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号10A12271，规格1mg)，以维持麻醉效果。手术结束后，采用静脉自控镇痛，将100μg舒芬太尼与100mL生理盐水混合，剂量为2mL/h，负荷量为5mL，自控量为2mL/次，锁定15min。

1.3.2 观察组

采用腰硬联合麻醉。患者取左侧卧位，采用25G笔针式腰穿针，选择L3-4间隙处进针，针刺由硬膜外进入蛛网膜下腔，脑脊液流出后注入0.5%布比卡因(上海朝晖药业有限公司，批号2111T01，规格5mL∶37.5mg)2mL，退出腰麻针，向硬膜外头端置入硬膜外导管，长度3cm左右，患者取平卧位后调整平面至T10以下，根据手术时间经硬膜外导管注入2%利多卡因(河北天成药业股份有限公司，批号1B211225105，规格5mL∶0.1g)。术后采用硬膜外自控镇痛，将0.5%布比卡因30mL、100μg舒芬太尼加生理盐水至100mL，剂量为2mL/h，负荷量为5mL，自控量为2mL/次，锁定15min。

1.4 评价指标

(1)比较两组手术过程中的肌松效果[6]。①术野满意暴露，肌松效果较好为满意；②术野暴露良好，肌肉基本松弛为基本满意；③术野暴露不良，肌肉松弛较差为不满意。满意率=(满意+良好)/总例数×100%。

(2)根据疼痛视觉评分(Visual analogue scale，VAS)比较术后6h两组疼痛程度，分值0～10分，得分越高，疼痛程度越重。

(3)比较两组感觉和运动阻滞起效时间、阻滞维持时间，最大感觉和运动阻滞时间，最大感觉阻滞平面。

(4)比较两组麻醉前(T1)、麻醉5min(T2)、内固定时(T3)、手术结束时(T4)心率(HR)及血压(MBP)水平。

(5)比较两组手术时间。

(6)采用简易智力状态检查量表(Mini-mental state examination, MMSE)比较术前、术后1h、6h、12h两组认知功能，总分30分，评分越高，认知功能越好。

(7)比较两组术中及术后不良反应发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 肌松效果

两组肌松效果对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组肌松效果比较[n(%)]

2.3 麻醉指标

观察组患者感觉、运动阻滞起效时间均短于对照组，感觉、运动阻滞维持时间以及最大感觉、运动阻滞时间均长于对照组，最大感觉阻滞低面大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉指标比较

2.2 VAS评分

术后6h对照组VAS评分为(6.95±1.46)分，观察组为(4.33±1.09)分，观察组VAS评分低于对照组(t=3.154，P<0.05)。

2.4 HR及MAP水平

对照组各时间点HR、MAP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组各时间点HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T1时HR、MAP与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，T2、T3、T4时间点HR、MAP均高于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组HR水平比较次/分)

表4 两组MAP水平比较

2.5 手术时间

对照组手术时间为(101.21±12.00)min，观察组手术时间为(88.60±10.00)min，观察组短于对照组(t=3.246，P<0.05)。

2.6 MMSE评分

术前两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1h、6h及12h观察组MMSE评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组MMSE评分比较分)

2.7 不良反应发生率

观察组术中及术后不良反应发生率均低于对照组(P<0.05)。见表6、表7。

表6 两组术中不良反应发生率比较[n(%)]

表7 两组术后不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

股骨颈骨折多发于老年人，老年人钙元素等骨质元素持续流失，导致骨质疏松，股骨颈上区布满滋养血管孔，这两方面原因导致老年人的股骨颈生物力学结构削弱，脆性增高，稳定性下降[7]。另外，老年人的髋周肌群发生退行性变，反应性减弱导致髋部无法及时抵抗外来有害应力[8]。长期卧床的非手术治疗极易引发呼吸和泌尿系统感染、压疮、股骨头缺血坏死以及骨折不愈合等并发症，严重影响患者生活质量和生命安全，因此在老年患者身体条件允许的情况下，应尽快进行手术治疗。在选择麻醉方式时，不仅要在较短的时间内产生较强的阻滞效果，还应保证患者的血流动力学维持在稳定的水平，不能产生较大幅度的波动，且要避免麻醉药物的不良反应，保证麻醉的有效性和安全性。

本文通过比较全身麻醉与腰硬联合麻醉在老年股骨颈骨折手术患者中的应用效果，结果发现，两种麻醉方式的肌松效果均较好，差异无统计学意义(P>0.05)，两种麻醉方式均为有效的麻醉方式，均具有阻滞完善的优点[9]。本文结果还发现，相较于全身麻醉，腰硬联合麻醉的阻滞起效时间更短，阻滞维持时间及最大阻滞时间均较长，观察组的麻醉平面较对照组低，说明腰硬联合麻醉可更快地达到麻醉深度，有效维持麻醉效果。腰硬联合麻醉结合了腰麻与硬膜外麻醉两种麻醉方式的优势，将药物注入蛛网膜下腔，通过阻滞脊神经根快速、准确地达到麻醉深度，当未达到理想的麻醉平面时可通过硬膜外麻醉调整麻醉平面，避免出现麻醉平面过高的情况，同时可根据手术情况经硬膜外追加麻醉药物，延长麻醉时间[10]。术后患者可采用硬膜外自控镇痛泵进行术后镇痛，达到更好的术后镇痛效果[11]。观察组术后6h VAS评分较对照组低，麻醉起效时间缩短，维持时间延长，能够快速达到理想的麻醉效果及麻醉平面，明显缩短手术时间。

本文通过比较两组术中不同时间点的血流动力学指标，结果发现，对照组各时间点HR、MAP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组各时间点HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，结果说明，对照组在术中心率和血压波动幅度较大，而观察组波动幅度较小，腰硬联合麻醉在麻醉过程中保证了患者的自主呼吸，便于进行通气与供氧管理，保证有效供氧与通气，对循环系统抑制作用小，有利于维持血流动力学稳定。全身麻醉在进行插管和拔管的操作时，可能引起强烈的应激反应，导致血流动力学发生波动，尤其对于合并有心脑血管基础疾病的老年患者，全身麻醉的风险更高[12]。

术后认知功能障碍是老年人麻醉后常见的中枢神经系统并发症，可导致患者认知功能恢复延迟、住院时间延长，影响患者术后生活质量[13]，本文结果发现，观察组术后MMSE评分均低于对照组，说明腰硬联合麻醉不会对患者术后的认知功能产生较大的影响，腰硬联合麻醉所用药物剂量较全身麻醉小，能够最大限度地降低麻醉药物对中枢神经系统的刺激，另外患者在手术过程中能够保持清醒意识，有利于术后认知功能的恢复。

观察组术中及术后并发症发生率均低于对照组，原因可能是:(1)腰硬联合麻醉减少了麻醉药物使用的剂量，降低了对循环系统、呼吸系统及中枢神经系统的抑制作用；(2)腰麻和硬膜外麻醉联合使用可发挥协同作用，不仅麻醉效果理想，同时还能明显减少单纯使用一种麻醉方式所产生的不良反应；(3)全身麻醉需要进行气管插管操作，具有侵入性，操作过程中会破坏患者的口咽部及气管入口黏膜，使口咽部的细菌进入肺部，导致肺部感染等不良反应，腰硬联合麻醉可有效避免全身麻醉的不足，提高麻醉的安全性[12,14]。

综上所述，腰硬联合麻醉应用于老年股骨颈骨折患者中麻醉效果更好，起效快，感觉及运动阻滞完全，不良反应发生率低，安全性较高，值得在临床进一步推广。