精神分裂症病人社区融合的研究进展

葛盈琼，蒋小剑

精神分裂症是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病,涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调[1]。大多数精神分裂症病人在急性期症状缓解或改善后在社区进行康复，但其结果并不理想[2]，社区融合是精神障碍病人面临的普遍问题。我国780多万精神分裂症病人中有90%生活在社区[3]，社区作为精神障碍病人康复的主要场所起着至关重要的作用。社区融合是个体在非制度化的环境中与社区成员进行交流，作为社区成员参与社区生活的生理、社会和心理方面的融合[4]。目前，已证实可以通过积极影响社会关系、生活满意程度和生活水平来促进与社区进行紧密融合，进而促进精神疾病病人的康复及减少社会孤立和病耻感的作用[5]。因此，本文对精神分裂症病人社区融合的具体影响因素、测评工具以及干预措施进行综述，以期为促进精神障碍病人社区融合提供参考及理论依据。

1 精神分裂症病人社区融合测评工具

1.1 成人精神障碍社区融合量表(Community Integration Scale for Adults with Psychiatric Disorders,CISAPP)[6]该量表是由Cabral等基于Wong社区整合的多维模型和文献回顾的基础上构建的量表，形成5个维度、34个条目的终版量表。量表选项按5级评分设置，无反向计分条目，答复为1(完全不同意)至4(完全同意)、0(没有想法)，分数越高表明社区融合程度越高。王宇等[7]在2021年对该量表进行汉化和修订，中文版CISAPP量表整体Cronbach′s α系数为 0.917,各维度Cronbach′s α系数为0.769～0.906,折半信度为0.718。该量表能有效地评估精神障碍病人社区融入情况，是有效的研究工具之一。

1.2 社会支持量表[8]该量表是由肖水源编制的，旨在评定个人在社会上所能获得的支持程度，测定精神障碍者社会支持情况。本量表共有10个条目，由3个维度组成，其中1、3、4、5题为主观支持，2、6、7题为客观支持，8、9、10题为对支持的利用度。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.678。目前应用广泛。

1.3 精神疾病病耻感量表(Internalized Stigma of Mental Illness scale,ISMI) 该量表由Ritsher等[9]2003年在美国构建，主要用以评价精神疾病病人的病耻感主观感受。量表共有29个条目，采用4级评分法，分为疏远、刻板印象的认可、歧视经历、社交回避和对抗病耻感5个维度。量表的内部一致性0.90，重复测量信度0.92，该量表具有较好的信度和效度。在我国精神分裂症病人中应用广泛，是评估精神障碍病人病耻感最常用的工具之一。

1.4 康复状态量表(Morningside Rehabilitation Stats Scale,MRSS)[10]该量表用于评定社区精神障碍病人康复状态。包括依赖性、活动能力、社交能力、症状及行为4个方面，共28个条目，各条目最低0分，最高7分，总分0～196分，总分越高表示病人对身边居住环境的依赖程度越高，运动能力缺乏以及与社会成员交往不足的精神症状越明显。该量表的Cronbach′s α系数为0.895，各因子与总分的相关性为0.724～0.874，该量表具有良好的信效度。

2 精神分裂症病人社区融合的影响因素

2.1 病人相关因素

2.1.1 疾病耻辱感 精神障碍病人疾病耻辱感是指病人因疾病遭受社会成员排斥歧视后产生的羞辱感。病耻感会使病人限制自身的交流范围，最终可能导致逃避社会，严重影响其自身的功能康复和生活质量[11]。研究表明耻辱感对社区融合会产生负性影响，从而影响病人建立和维持重要的人际关系[12]；还有研究指出精神分裂症病人面临严重的病耻感，会使病人产生痛苦情绪并阻碍他们融入社区[13]。由此可见病耻感对精神分裂病人心理健康带来负面影响，还会导致其疾病症状的加重。因此，应帮助病人缓解孤独、痛苦的感受，以促进病人社区融合。

2.1.2 负性情绪 精神分裂症病人易出现焦虑、自卑、抑郁、自我贬低等负性情绪。有研究表明精神分裂症病人在疾病与所处环境的影响下，易产生负面、自卑情绪，导致病人社区融合程度低。研究认为精神分裂症病人焦虑、恐惧、排斥的表现会对社区融合造成阻碍[14]。Joseph等[15]也指出精神分裂症病人抑郁程度与其社区融合相关，其抑郁程度越重，社区融合就越困难。由此可见，自卑、抑郁等负性情绪会影响病人与人交流的信心,从而影响社区融合。

2.1.3 内化污名 内化污名是精神分裂症病人一种消极主观的感受，主要来源于社会歧视，即病人不仅接受了社会的标签，而且带着无能等羞愧的情绪与社会疏远，在与社会疏离的过程中，逃避接受精神治疗，甚至无法接受精神治疗，最终将会导致疾病恶化。Yildirim等[16]研究认为精神分裂症病人的病耻感与社区融合紧密相关，内化病耻感增加，会导致病人恢复力水平低下，在恢复力和社会适应方面会面临更多困难，更难融入社区。因此，应根据病人疾病特点，进行心理干预，同时制定针对性的措施，积极改善病耻感，促进病人与社区紧密融合。

2.2 社会因素

2.2.1 公众态度 精神分裂症常伴有认知障碍和严重的社会功能缺陷。我国的精神分裂症病人遭受着普遍的歧视，社会歧视、排斥和排斥给病人及其家人带来了巨大的心理压力，严重阻碍了病人的康复和重返社会[17]。Rasdale等[18]研究表明，社会工作者往往是从负面角度对精神障碍病人进行描述，会造成对病人的歧视和污名化的累积效应。此外，Brain等[19]指出暴力、低能力是公众对精神障碍病人的印象，这些消极的看法容易导致病人自我效能降低和产生强烈的自我耻辱感，会对病人的社区融合和康复产生不利影响。社区的物质环境和社会环境与病人的内在需求极不协调，病人很难康复并重返社区。

2.2.2 社会支持 社会支持是指来自社会各个方面，主要包括家庭、朋友、服务人员或者其他成员所给予的精神或物质支持，在促进精神疾病病人社区融合方面发挥着重要作用。Terry等[20]研究表明，社会支持是促进精神障碍病人融入社区的有利因素，即病人受到的社会支持越多，越能更好地与社区进行融合。社区融合所包含的不仅是身体上融入社区，还包括心理和社会方面的融合。患有精神疾病的病人往往缺乏就业机会，缺乏有意义的人际关系，难以获得稳定、体面的住房，面临社区成员的歧视，促进病人社区融合显得尤为重要。社会支持能引导精神疾病病人正确地认识疾病，树立积极信念，对病人的心理健康和幸福感有积极的影响，因此家庭以及社区成员应及时给予病人生理、心理方面的支持和帮助，促进精神疾病病人成功融入社区。

3 精神分裂症病人社区融合的干预研究

3.1 认知行为疗法 认知行为疗法是治疗心理疾病的一种有效的治疗方法，是通过改变病人扭曲复杂的观念和行为的方法来改变错误的认知，进而纠正不良的情绪和错误的行为。Kukla等[21]对精神分裂症病人的一项随机对照试验的结果表明，认知行为疗法能够有效地减少病人内化耻辱感，改善抑郁、孤独等情绪，促进病人更好地融入社会生活。认知行为疗法是干预精神分裂症病人自身疾病耻辱感常用且有效的方法之一[22]，不仅着眼于病人自身的负面情绪、畏缩行为等，更重要的是能够帮助病人重建合理正确的认知，消除内化污名所带来的负面影响，促进病人在社区的融入。认知行为疗法应用广泛，但目前国内缺少运用认知行为疗法对精神分裂症病人社区融合进行研究，今后可以探究其促进精神障碍病人社区融合的效果。

3.2 接触干预 接触是指患有精神疾病的病人与公众直接面对面相见，从而拓宽公众对精神障碍病人的认知。有研究表明，直接接触不仅对减少精神疾病污名具有良好的效果，并且能给病人自身带来高质量的社交体验[23]。研究指出直接和间接的接触(无论是视频接触还是教育电子邮件)对于减少精神疾病病人的耻辱感是有效的[24]。接触干预能有效地降低大众对精神障碍病人的刻板印象和病人自身的内化病耻感，因此，社区工作人员可以在社区开展娱乐活动，社区成员与精神疾病病人共同参与，让社区居民近距离地了解病人，改善居民对精神分裂症病人的偏见，让病人更好地在社区生活，促进病人的社区融合。

3.3 团体心理干预 团体心理干预是医务工作人员通过对精神疾病及健康知识的详细讲解，减少甚至消除公众对精神分裂症病人负面看法的重要方法，同时也是改善精神障碍病人内化耻辱感、孤独感及不良情绪的有效路径。一项对64名康复期精神分裂症病人家属团体心理干预随机对照试验[25]中，干预组进行为期6周的团体心理治疗，每周1次，每次1 h；研究结果显示团体心理干预能够有效地改善精神障碍病人家属紧张、恐惧等消极的态度和照顾病人的压力。于妍等[26]提出团体心理干预能够有效缓解精神分裂症病人亲属焦虑敏感的情绪，让亲属传递积极正面的情绪，帮助病人解决日常生活中所面临的问题，维持病人生理和心理的健康，促进病人更好地融入社会生活。

3.4 综合干预 Yanos等[27]为精神分裂症病人制定了一套结构化群体干预综合干预方法，包括心理教育、认知行为治疗和相互支持，结果显示，综合干预可以减少内化病耻感，并改善精神疾病病人对自我的刻板印象、消极信念以及消极的情绪反应。有研究对54例患有精神疾病且内化病耻感水平较高的病人进行综合干预，包括心理教育、认知行为疗法及支持教育，对照组25例病人进行8次干预，每周1次，每次持续2 h，结果显示，干预组内化污名明显低于对照组，且在提高主观康复结果(如预期康复)和临床康复结果(如社会功能)方面很有效果[28]。

4 局限性

4.1 测评工具开发不足 本综述所涉及的测评工具大多数从国外引进或进行汉化和修订，本土化的测评工具编制较少，且缺少研究者对其进行评价及信效度的检验。因此，研究适合我国精神分裂症病人的测评工具尤为重要，提高测评工具的精确性，为今后精神障碍病人社区融合研究的开展提供重要的支持。

4.2 影响因素不完善 目前国内关于精神障碍病人社区融合的研究开展较少，不能从全方位多层次的角度对影响因素进行分析。主要集中在病人自身的疾病耻辱感，其次是社会相关因素，而关于家庭支持、同伴支持、病人自身人际交流的研究颇少。此外，社区成员作为精神障碍病人出院生活后的主要接触者，其对病人的行为和态度起着至关重要的作用，对病人的支持是促进其融入社区的关键一步，因此有必要对精神障碍病人社区融合的影响因素进行深入的探究。

5 展望

精神疾病不单是指小部分一个群体，到如今是一个普遍存在的问题，越来越多的人受到精神疾病的影响，而关于精神障碍病人社区融合所涉及的生理、心理、精神活动以及社会方面越来越受到专家、学者、医务工作者以及公众的关注。相较于国内而言，对于精神分裂症病人社区融合的研究较少，研究的重点都放在了如何治疗精神疾病，如何在院内进行治疗和康复，而忽视了病人该如何重新回归社会并能进行正常的社会生活。今后可以从社会、社区成员及家庭的方面进行积极的探索，借鉴国外成熟的经验，通过网络平台对精神疾病进行科普，避免病人被贴上精神疾病的标签，对自身有错误的偏见，同时提高大众对精神疾病正确的认知，降低对精神疾病的误解和污名化。此外家庭成员的支持也尤为重要，家庭关怀能让病人正确认知疾病，接受疾病，并获得良好的治疗和康复，能促进病人重新融入社区。与此同时，社区工作人员可以在社区置办精神疾病病人康复中心，鼓励病人前来进行心理咨询，有利于病人敞开心扉融入社区生活：社区工作人员每月举行1次心理康复小讲座，拉近社区成员与精神障碍病人的距离，同时又能够让社区成员深入了解病人，消除对病人的社会偏见，用积极的态度去正确地认识精神疾病病人，进而促进病人更好地与社区进行融合。