基于MORAL模型对养老机构老年人实施身体约束的伦理道德问题思考

俞 纤，张银华，张晓芹，蒲海旭，冯晓琳，袁 群

在美国护士学会(American Nurses Association,ANA)护理伦理守则[1]中明确区分了道德和伦理，其中道德是与个人的信仰和价值观有关，伦理则是通过伦理审查专家或行为守则来定义护理行为的对错。道德困境一词最早来源于国外，我国对于道德困境的研究有限。我国学者孙霞等[2-3]将其概括为“个体知道应该采取的正确行动，但由于内部或者外部的各种原因无法实行时产生的痛苦感受和(或)心理失衡”。伦理困境是指“两个或多个伦理原则之间存在冲突的情况下，每个解决方案都可能包含一个或多个相关各方的不愉快结果”[4]。

我国目前处于老龄化阶段，机构养老成为许多老年人选择的养老模式之一。在养老机构的照护中身体约束被广泛使用，对于有身体障碍和痴呆症的老人则更容易被约束[5]。对老年人实施身体约束，争论最多的就是伦理和道德问题。护理人员作为与老年人密切接触的一线工作者，参与他们的护理决策过程。在照护老年人时，护理人员经常会陷入这样的伦理道德困境：约束老年人会使他们的安全得到保障，但同时又感觉这样会忽视掉他们作为人的尊严；不采取约束措施又会增加老年人伤害事件的发生。因此，本文旨在就护理人员对老年人实施身体约束时涉及的伦理道德问题进行论述，并基于Crisham[6]的MORAL模型来分析护理人员在实施身体约束时应如何应对伦理道德困境，以期对养老机构护理实践工作者提供参考。

1 M-O-R-A-L模型

由Crisham[6]在1985年提出，该模型主要由5个步骤组成，具体如下。

1.1 揣摩困境(M) 第一步是在得到有关情况的重要信息后，充分了解道德冲突产生的原因。这一过程包括弄清楚在冲突里面涉及谁的利益，阐明每个人的困境，并描述冲突中的主要部分。

1.2 罗列选项(O) 护士在认识到困境中涉及的多个冲突后，可以考虑如何解决问题。在此基础上，护士罗列出几个总体行动策略，然后经过仔细筛选后制订详细的行动计划。

1.3 审查标准和解决(R) 模型的第三步旨在确定道德标准，然后确定最符合这些标准的行动方针。因此，这一步骤对于做出解决困境的道德判断至关重要。“R”步骤是将道德标准与道德行为连接起来的关键步骤，所以对于道德标准的审查是必不可少的，这需要护士在审查过程中审慎仔细。护士在这个步骤中需要确定该困境中会考虑到哪些道德标准，哪些标准应优先考虑，符合这些标准的备选行动策略有哪些，哪一个行动方案是最符合所有标准的。

1.4 确定立场和行动(A) 前3个步骤协助护士做出道德判断，这一步骤则是将一个人的知识作用到行为上面。当护士完成道德标准审查并确定最后的行动策略后就要依照这些标准去践行，明确自己的道德立场，并控制整个行动计划在该标准范围内进行。然而，当护士做出道德判断后研究判断的结果是否被执行在实际生活中是比较难实行的，所以Crisham在这一步骤围绕护士的经验和反馈提出了ACT模型，即预见对行动产生阻碍的因素(A)、明确自己的立场和行动以应对预期的变化和阻碍(C)、通过行动来测试你的选择(T)。这个ACT模型包括了制订行动计划和具体事项、确定最佳事项的顺序、工作的预期、控制与预见阻碍因素并保持原设目标在计划内实现。其中明确自己的立场和行动是很有必要的，因为在复杂的实践环境中会出现一些干扰护士计划的事件，护士的道德立场没有明确的话会使她们再次陷入道德困境中。

1.5 回顾(L) 这一步骤是对以上4个步骤的回顾与反思。护士要反思在整个过程中她们对道德冲突的看法、对当时列出的行动选项是如何思考的、对道德的标准是如何界定的，以及如何评估这些标准与行动选项之间的契合程度。护士在这个步骤中可以回顾她们在整个决策与实施过程中的想法，思考并找出其中的不足之处。通过回顾的方式便于她们在将来遇到相同的情景时审慎地做出更好的决定。

2 MORAL模型在护理伦理决策中的应用分析

护士的决策是一个伦理道德审查过程，在这个过程中会出现不同的价值观。护士在平衡这些价值观的过程中需要权衡权利、义务、价值观和伦理原则之间的冲突。研究者们在进行护士决策研究的时候会交替使用伦理困境(一种情况)和道德困境(一种感觉)的术语[7]。例如，在对老年人实施身体约束时，道德困境意味着护士会优先考虑哪些价值观，伦理困境意味着护士必须优先考虑哪些伦理原则。在做出决策之前，护士首先需要对当下情况做出合适、恰当的推理和判断。道德推理体现在道德模型中的“揣摩困境”(M)和“罗列选项”(O)过程，护士在实施身体约束的过程中会给老年人带来一系列的身心健康的损害[5,8-11]，但实际护理过程中又不得不对老年人采取约束措施以保证他们的安全[12-13]，这种对老年人实施身体约束的行为同时又受到法律的约束作用[14-15]。护理人员对老年人的照护实践中有时必须使用身体约束，这和现行的法规冲突(情况)[16-18]，护理人员需要在保障老年人安全与维护他们尊严之间做选择(感觉)，这种情况下护理人员就会同时陷入伦理困境和道德困境之中。而MORAL模型给护士提供了一个伦理道德决策过程，使她们能够在护理实践中应对伦理道德困境。

目前将该模型应用到养老机构老年人身体约束的伦理研究并不多，仅在日本的2篇文献研究和1篇关于癌症老年人的研究中发现该模型的使用。日本研究者Yamamoto等[14，19]根据MORAL模型制定了2套问卷，分析出老年照护的护理人员所面临的伦理道德困境和应对策略。在对护理人员所面临的困境进行分析时提取出造成困境的4个因素，据此建议机构管理者及相关工作人员构建4个体系来帮助护理人员应对伦理道德困境[14]。尽管将MORAL模型应用在老年人身体约束中的研究较少，但是在查阅大量文献之后发现，护士都会按照一定的步骤进行约束决策，但这些研究仅是围绕揣摩困境(M)、罗列选项(O)、审查标准和解决(R)、确定立场和行动(A)其中的1个或2个步骤做了详细的研究，并未形成一个完整的决策体系。

3 护理人员对老年人实施身体约束的道德判断及影响因素

护理人员通常会慎重地考虑对老年人实施身体约束的决定，因为约束的使用不仅有损老年人的尊严和利益，同时还会受到法律法规对约束使用的限制以及老年人及家属对他们和机构的诉讼[14,20-22]。除此之外，对老年人使用身体约束时出现的这些困扰会导致护理人员产生负面情绪，如内疚、自责、恐惧等[23-29]。尽管现在许多国家提倡约束最小化以及使用约束替代的措施来减少约束使用率，但这些措施在实际应用中的有效性并没有得到很好的论证。缺乏支持使用身体约束的证据、使用约束给病人带来的负面影响以及约束替代的可用性较低等原因使得护理人员的决策变得复杂化[30]。护理人员对身体约束的决策主要是一个以安全为中心，以道德标准为指导的轨迹形式过程[31-32]，这个轨迹过程涉及约束决策是否需要调整、是否需要减少或解除约束。护理人员在进行决策之前需要进行道德判断。Crisham[33]在另一项研究中则开发了一种工具——护士困境检验，来衡量护士对护理困境的反应以及阐述出道德困境和实际考虑的重要性。在做决策之前护士需要审慎、仔细地去平衡相关的道德价值观和不同的选择，这些价值观和选择包括老年人的身体安全、自主权、自由和尊严[34-36]，而护士的决策会受到护士本身的价值观影响，即她们会优先考虑的事项是什么。老年人的安全是护理人员在进行决策时首先考虑的，对他们来说这是所有考虑的选择中的优先事项[37]。这与Goethals等[38]的研究结果一致，他在对12所医院的21名护士进行调查后的结果显示，所有受访者表示首先考虑到的是保护病人身体的完整性，即保护病人的身体安全。

身体约束使用的决策会受到护士相关因素的影响[37]，早期的研究就发现了道德判断与护士的教育水平和护理经验有关[34]。一个人所接受的道德教育会影响其道德认知和道德判断，资历高、临床经验丰富的护士在决策时会更加慎重[6,19,34]。养老护理人员会从多方面考虑约束使用的问题，如对老年人行为的看法[39]、是否愿意承担约束使用带来的风险[40]以及对约束的理解和对约束使用的态度[37,41-44]。外在环境因素也会改变护理人员使用身体约束的决定，如老年人家属的愿望、护理人员不足与工作任务繁重、医生的医嘱以及机构的制度限制[32,40,45-49]等。其中家属的愿望对护士的决策会产生正面或负面影响[32]，这取决于家属对约束使用态度与护士的态度是否一致。当护士使用身体约束的决定遭到家属反对时，护士往往会听取家属意见而忽略老年人的愿望。医生的决定有时候会与护士的想法冲突[47]。医生的权威性往往比护士高，这就容易使护士在决策过程中会比医生受到更多的道德困境带来的痛苦[50]，护士的决策也会因此而受到影响。Goethals等[51-52]的研究也证明护士的决策的确会轻易受到家属、医生等人的观点影响。决策过程中产生的这些方面的冲突会导致护理人员在之后处理道德问题时采取消极的处理措施并对道德问题的感知变得麻木[53]。还有研究表明，性别会对道德判断产生影响[54]。有研究认为道德判断是由直觉、情感反应推动的[55-57]，而往往女性更多的是依靠情感来做出道德判断[58]。

4 护理人员在身体约束实施过程中的反思和决策改变

实际护理过程中护理人员会由于各种原因采取约束老年人的方式来解决问题。在约束过程中当发现约束措施不适合老年人当前的情况时，护理人员会改变使用身体约束的决定。护理人员寻求一种适合病人在特定情况下的约束措施[38]，他们描述道：“这个病人看起来太瘦小了，感觉她像没有手腕一样，但是为防止她拔出氧气管，就要绑住她的手吗？所以我们决定给她戴上手套，这样可以让她行动更自由些。”通常护理人员不会将身体约束作为护理决策的第一选择[46]。有护理人员描述道：“我在那位老人的门前放了把椅子并坐在那里，只要他不出房门我就不会去管他，但是他如果想到另一位老奶奶的床上的话，我就会制止他并对他实施身体约束”[38]。这表明护理人员实施身体约束不仅是因为考虑到被约束的老年人的安全，其他老年人的安全也是她们考虑的因素。在以上的两种情况下，护理人员会改变最初的决定，对约束计划进行调整。正因为约束决策是个复杂的、不断更改的过程，护理人员在整个过程中需要不断进行反思、推理，以寻求对病人做出最合适的道德决策。护理实践既是一种实践，也是一种道德努力，护理人员必须利用自己的能力(知识、技能和态度)来平衡有关的道德和伦理原则并谨慎地做出实施身体约束的决定。

5 基于MORAL模型对老年人实施身体约束的建议、措施制定

许多研究者就护士在护理中所面临的道德困境做了相关研究[59-60]，但很少有文献对护士的这些困境做出指导[47]，尤其是针对养老护理人员对老年人使用身体约束的伦理道德问题的解决方法很少被提及。在一项关于老年人身体约束使用的伦理问题的研究[14]中，根据MORAL 模型分析出护理人员遇到的4个困境，根据4个困境特征建议管理者构建4个体系来帮助护士应对困境。4个体系包括：①制定政策，鼓励护士和其他医务人员之间进行讨论，希望就治疗达成共识；②将老年护理专家分配到病房，以促进约束替代方案的实施；③制定安全标准，以确定护士的责任，落实问责制；④为护士提供持续的道德教育。虽然该研究针对身体约束使用中主要存在的4个道德困境提出了相关的建议措施，但并未具体给出详细的方法步骤。由于处理伦理道德困境问题涉及多方利益，这4项建议措施的推广实施性还有待考量。其中道德教育是很有必要的，目前国内养老机构护理人员学历、文化素养普遍偏低，通过教育可以提高护理人员的道德素养，增强道德判断力。Yamamoto等[19]还提出道德护理判断计划，以支持照顾患有痴呆症的老年人，这对痴呆老年人的身体约束使用很有意义。通过该护理计划，可以让养老护理人员在做身体约束决策之前形成清晰的分析、推理思路，以判断护理人员是否存在滥用身体约束的问题。

6 小结

根据目前对道德模型的文献研究可以发现，MORAL模型在护理实践中对澄清道德困境和应对策略提供了详细清晰的步骤和方法指导。但是现有文献显示国内还没有有关该模型的研究，国内研究者可以对此模型进行进一步的研究，以探讨与老年人身体约束使用有关的伦理困境与解决方法，对养老机构管理者管理和相关制度制定提供参考价值，共同营造良好的道德氛围来支持养老护理人员的护理工作，促进养老机构护理质量的提升。