英国《16岁以上的慢性疼痛(原发性和继发性):所有慢性疼痛的评估和慢性原发性疼痛的管理》指南解读

崔 倩，栗文娟，王 梦，李瑞玲，姚卓娅

慢性疼痛是指持续时间超过3个月的持续性或间歇性疼痛[1]。在美国，大约有1亿人患慢性疼痛，每年的医疗保健费用和生产力损失方面的成本为560～6 350亿美元[2]，而且慢性疼痛与疾病发病率和死亡率增加有关[3]，尤其是心血管疾病的死亡率，且有20%～50%慢性疼痛病人患有抑郁症。慢性疼痛可能是由于潜在病症(如骨关节炎、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、子宫内膜异位症等)引起，也可能是原发性的。慢性疼痛对病人的情绪、身体和社会功能都有很大影响，严重影响病人的生活质量[4]。研究表明，有27%慢性疼痛病人表示她们无法与家人、朋友保持联系，超过40%的病人表示疼痛影响了日常活动[5]。2021年英国NICE[National Institute for Health and Care Excellence (UK)]发布了《Chronic pain (primary and secondary) in over 16s:assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain》[6](以下简称《指南》)，该指南旨在为16岁以上慢性疼痛人群的评估和管理提供建议，本文主要对该指南的慢性疼痛管理方面进行解读，以期为我国16岁以上人群慢性疼痛的管理提供参考。

1 慢性疼痛的评估

1.1 以人为本的评估 《指南》建议对表现出慢性疼痛的病人提供以人为本的评估，来确定导致疼痛的因素以及如何影响了人的生活。建议从生物、心理、社会因素来综合评估，首先筛查慢性疼痛或有慢性疼痛并发症风险的病人，目前常用的筛查工具有:START Back Tool[7]，主要用于评估急性腰痛进展为慢性腰痛，该工具由9个问题组成，将病人分为低、中、高风险。利兹神经病理性症状和体征评估(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs，LANSS)主要用于识别神经病理性疼痛[8]，是由5个感觉描述(异常疼痛感觉、自主神经功能异常、触诱发痛、阵发性疼痛和皮肤温度变化)和2个感觉异常检查(通过皮肤刺激和针刺去探索疼痛感觉特征)组成。神经性疼痛诊断问卷(the Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire ,DN4)是由4个主要问题(2个解决症状和2个解决感觉症状)组成，共10个分项，其中7项基本症状，3项基于临床检查[9]。还有评估疼痛强度的工具，如视觉模拟量表(Visual Analog Scales,VAS)、数字评定量表(Numerical Rating Scales,NRS)、分级慢性疼痛量表等，其中数字评分量表最为简单易用，被广泛使用。对于疼痛时间的评估，常采用回顾性自我报告或生态瞬时评估(Ecological Momentary Assessment,EMA)，主要通过每日日记的方式，来记录疼痛发生的频率、强度和持续时间，后来发现，在智能手机上记录电子日记与传统日记相比有更好的合规性和可接受性[10]，但在使用电子日记之前需要先测试可行性。

性别、婚姻、营养、慢性疾病、不良情绪等都是慢性疼痛的影响因素[11]。有研究显示，女性比男性更易患慢性疼痛，这可能与激素分泌，女性更善于倾诉有关；独居人群的患病率更高，这可能与易产生不良情绪、社会支持较低有关；营养状态也是导致慢性疼痛的影响因素，超重会使关节长期负重、造成关节磨损，以及炎症因子刺激导致慢性疼痛，营养不良会增加骨质疏松的风险，从而增加慢性疼痛的发生率；患有慢性病种类越多，发生慢性疼痛的风险越高，一项研究显示，慢性病数目每增加一种，患慢性疼痛的风险增加2.05倍；疼痛与抑郁相互影响，抑郁病人的中枢神经调节、去甲肾上腺素、五羟色胺分泌紊乱都会影响慢性疼痛的发生。因此，识别慢性疼痛的危险因素是评估疼痛的前提。慢性疼痛不仅是一种主观感受，也包括对疼痛的反应、对疼痛的态度和信念、家庭成员对病人的照顾行为以及环境、区域、社会文化等客观因素，因此需要对病人进行多角度的综合评估。目前的疼痛筛查工具有很多，他们都有其适用人群，大多数工具都适用于中青年病人，但对于老年病人，由于文化程度低、视力损害、言语障碍、认知障碍等，会增加评估的困难，故在使用疼痛评估工具时，应根据人群不同，选择合适的工具[12]。

1.2 疼痛教育和制订护理计划 《指南》建议为病人提供有关疼痛护理的信息，并且建议与病人谈论慢性疼痛对她们生活、家庭的影响，以及对未来可能发生事情的预想。关于慢性疼痛的科学知识一直在不断更新，可以帮助病人更好地理解这种复杂的生物心理社会现象。疼痛教育可以从5个步骤进行，首先是询问目前对慢性疼痛的理解；第二是与病人或家属讨论慢性疼痛的生物医学原因或未知的内容；第三是加深对疼痛的科学认识；第四是向病人和家属提供治疗原理；第五是将知识转移到病人的社会环境中[13]。目前常用疼痛神经科学教育法(The efficacy of pain neuroscience education,PNE)来帮助病人了解影响其疼痛体验的生物、生理学和社会心理因素的一种教育方法，并且调和与持续性疼痛和残疾相关错误认知和信念，让病人可以正面疼痛[14]。改变病人及家属对疼痛的错误认知，解决之前对慢性疼痛的误解，有助于增加病人的幸福感。而且个人对疼痛问题的回答和解释会影响疼痛本身和与疼痛有关的行为[15]。

2 慢性疼痛的管理

2.1 慢性原发性疼痛非药物治疗

2.1.1 锻炼计划和身体活动 《指南》建议，16岁以上的慢性原发性疼痛病人可选择有监督的团体锻炼和身体活动来控制慢性原发性疼痛。过去，很多人建议慢性疼痛病人应减少活动，但现在，越来越多的研究证实，适当的身体活动有利于减轻慢性疼痛以及改善整体身心健康[16]。而身体活动是指“由骨骼肌产生的任何需要能量消耗的身体运动，包括在工作、玩耍、做家务、旅行和从事娱乐活动时进行的活动”[17]。适当的锻炼和身体活动还可以改善身体机能，对于慢性疼痛病人，改善身体机能与改善疼痛同等重要，有氧运动、力量训练和柔韧性锻炼在内的多模式身体活动可以显著改善身体功能[18]。病人慢性疼痛可能是由于其疾病或合并症而表现出来的全身炎症反应，而锻炼可以减少炎症细胞[19]，从而减轻慢性疼痛。越来越多的研究表明，运动对包括神经系统在内的很多生物系统都有影响，因此运动可以作为减轻疼痛的一种手段。对于慢性腰痛和颈椎痛病人，太极和瑜伽可以有效减轻疼痛[20]。对于骨关节炎导致的慢性疼痛病人，有氧运动、水上运动、八段锦在缓解疼痛、改善身体机能、减轻僵硬方面有着更显著的作用[21]。

研究显示，43%的慢性疼痛病人有逃避运动的心理，而缺乏运动可能会导致慢性疼痛加剧[22]，增加病人心理负担以及焦虑状态。中国的一项研究显示[23]，步行运动可以缓解病人的焦虑状态，并且可以降低患心血管疾病的风险。运动形式和强度不同也会导致治疗效果的不同，近年来，运动强度一直是讨论的重点，目前国内有关运动强度的研究较少，国外一项针对慢性腰痛病人的研究显示[24]，将力量训练、柔韧性训练和体能训练相结合，持续3～25 h，可以缓解疼痛。这也提示，我国临床实践在借鉴国外运动干预方案的基础上，也应开展多中心的运动强度缓解慢性疼痛的临床研究，以期制定适合我国国情的运动干预方案。

2.1.2 心理治疗 慢性疼痛病人除生理问题外，最主要的就是心理问题，病人可能会产生丧失独立生活、脆弱等想法，因此对病人进行心理干预是十分必要的。《指南》建议，使用接受和承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)或认知行为疗法(Cognitive Behavioural Therapy，CBT)对慢性疼痛病人进行心理治疗。近年来，心理干预已经广泛应用到治疗慢性疼痛中，ACT疗法可帮助提高病人心理灵活性，从而接受不可避免的事件[25]。有证据表明，试图控制或改变疼痛及对疼痛的想法可能会适得其反，并会增加苦恼。ACT疗法是一种替代治疗方法，可以增加人们对慢性疼痛某些方面的接受度[26]。旨在改变我们与心理事件(思想、情绪、感觉)的关系，而不是试图修改内容，通过研究发现，从远处接受并观察困难和由此产生的情绪，会比试图修改或阻止她们更有效[27]。ACT疗法是CBT疗法的第三波运动的一部分，CBT疗法是通过帮助个人减少不良适应行为，增加适应性行为，识别和纠正不良适应的思想和信念以及提高疼痛管理的自我效能，来减轻疼痛的心理困扰，改善身体功能，为病人提供应对疼痛的策略，帮助病人在疼痛的情况下生活得更充实，减少功能障碍，包括肌肉放松、分级活动等[28]。CBT疗法一般是通过团体或个人咨询会议来进行，它是基于Gate控制疼痛理论[29]，诱导前额叶皮质结构变化可能导致疼痛抑制神经递质释放，这些神经递质组织疼痛冲动从脊髓传递到大脑，因此使疼痛感觉下降[30]。专注于改变无益或扭曲的信念和无意识的想法，这些想法会影响人对事件的情绪和行为反应。

国外一项针对糖尿病病人慢性疼痛的研究[31]，通过整群随机对照试验的方法，对病人开展为期3个月的干预计划，其中包括CBT疗法，结果发现CBT疗法可以缓解病人抑郁症状和压力。一项系统评价回顾了CBT疗法在改善慢性疼痛病人失眠的有效性[32]，通过汇集了12篇文献进行分析，发现CBT疗法对改善病人睡眠质量以及缓解疼痛方面有效果。由于心理因素会影响疼痛本身体验，因此在改善心理功能的同时，也会影响疼痛程度。一项国外研究显示，CBT疗法在43%的研究中对减轻疼痛方面的效果十分显著。《指南》提示我国临床实践中，对于慢性疼痛病人可从心理方面对病人进行干预，使用提高病人疼痛管理自我效能的方法来缓解病人疼痛程度以及减轻病人焦虑情绪。目前我国对慢性疼痛病人的心理干预的研究较少，未来研究可聚焦在根据我国不同年龄阶段人群的心理特征，构建不同的心理干预方案，适用于不同人群。

2.1.3 针灸治疗 针灸是一种中国传统的治疗方式，已经被许多国家广泛使用，它作为一种辅助疗法可以治疗50多种疾病[33]。《指南》建议可以考虑对16岁以上的人进行单一疗程的针灸或干针治疗以控制慢性原发性疼痛。在中医中，任何气流的中断都被认为是导致疾病、压力和疼痛的原因，将无菌不锈钢针插入经络的特定穴位，试图刺激气的运动，从而解决因气滞而可能发生的潜在问题。针灸不仅可以镇痛，对治疗疾病中伴发的情志障碍也有较好的治疗效果[34]。干针是在不加重疼痛的情况下尽可能接近疼痛部位，传统的中医倡导的是在试图调节身体功能和情绪失衡时，选择较远的点。近几十年来，电针的出现增加了同时向多个穴位提供刺激，使治疗比过去更有效[35]。有研究显示，2 Hz治疗慢性疼痛的效果更好，电针2 Hz是通过抑制神经节的辣椒素受体、改善有髓纤维形态来缓解疼痛[36]。也有学者提出，采用低频2 Hz与高频100 Hz交替使用可以提高病人对电针刺激的耐受性，而且每周1次，每次30～45 min的治疗效果最好。针灸治疗通常是在一段时间内连续进行几次，这样可以提高治疗效果。而且，针灸相对比较安全，除了针刺部位的轻微疼痛和瘀伤[37]。但由于针灸是个体化干预，可能对医疗资源有些影响。

有研究显示，针刺关元、曲骨、行间等穴位对治疗慢性非细菌性前列腺炎有较好疗效，这可能与针刺可抗感染、调节免疫功能、改善局部血液循环有关[38]。《指南》提示我国临床实践中，可开展多中心、延长随访时间的研究来讨论针灸对慢性疼痛病人治疗效果，未来研究也可聚焦在讨论不同针灸穴位、针刺手法、留针时间等因素对疗效的影响。

2.1.4 电生理方式 《指南》不建议使用电生理的方式来控制慢性疼痛，如经皮神经电刺激(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation，TENS)、超声波、干扰电疗法等。且电生理方法的有效性和安全性还需要进一步评估，需要更多有力的证据来证实，而且电生理方法需要高强度的刺激，才能达到所需要的效果，这可能会导致皮肤不适和产生刺激，甚至会导致过敏、皮肤破损[39]。激光疗法和经颅磁刺激疗法可以减轻疼痛并且改善生活质量，但由于现有证据较少，所以不做推荐使用。

2.2 慢性原发性疼痛药物治疗 药物治疗一直是治疗疼痛的主要手段，但不是唯一手段，它被视为其他治疗干预和自我管理策略的辅助手段，它主要是为了维持身体机能，但药物治疗的副作用会限制它的用途，在开处方时，不仅要考虑药物的神经生物学原理，还要考虑情绪、文化和社会决定因素等。《指南》推荐，可以使用抗抑郁药、阿米替林、西酞普兰、杜洛西汀、氟西汀、帕罗西汀或舍曲林来控制18岁以上人群的慢性原发性疼痛。不推荐使用抗癫痫药、抗精神病药、苯二氮卓类、氯胺酮、局部麻醉剂、非甾体抗炎药、阿片类药物来控制16岁以上人群的慢性疼痛。如果对16～17岁的青少年使用抗抑郁药物时，应说明该药物有助于改善生活质量、缓解疼痛、帮助改善睡眠和心理困扰。使用抗抑郁药镇痛时，其剂量要低于治疗抑郁症的剂量，而且需要根据其治疗效果和副作用单独制定剂量[40]。使用杜洛西汀时，其剂量应在用药的第7～14 d递增。阿片类药物的镇痛作用一般，其副作用较明显，如身体依赖性、痛觉过敏，故不推荐使用阿片类药物来镇痛[41]。使用药物治疗慢性疼痛时建议首先评估病人对该药物可能的反应，制定合理的给药剂量和疗程，通常药物治疗需要联合用药。如果病人出现无法忍受的副作用时，建议首先降低剂量，如果效果仍不佳，建议换药或者使用低剂量原药的联合治疗。

目前治疗慢性疼痛的药物种类较多，在使用时应严密观察病人生命体征以及有无不良反应，若发现病人有不适，应及时调整药物。《指南》提示我国临床实践中，可采用不同机制、不同途径的药物联合使用，以分析不同药物的治疗效果。

3 讨论

慢性疼痛已经成为一个重要的身体问题，但容易被忽视，2021年发布的《指南》为我国医护人员的临床实践提供了循证依据，也反映了慢性疼痛治疗的现状和进展，为临床医生提供了参考。我国医护人员可根据我国的医疗情况和病人个体情况，并结合指南推荐的证据来进行临床实践。