针刀治疗腰肌劳损前后MR 影像变化

宋侠 吴芳 崔龙慷 樊树峰 郦妙尔 吴连国

1.浙江中医药大学附属第二医院放射科，浙江杭州 310005；2.浙江中医药大学附属第二医院骨科，浙江杭州 310005

腰肌劳损是指腰骶部肌肉、筋膜、肌群等软组织慢性损伤导致的局部无菌性炎症，病程缠绵，弯腰、劳累及阴雨天气症状明显加重，适当休息可缓解，多见于青壮年[1]。以往影像学检查对本病认识不足，近年来有报道称腰肌劳损磁共振（magnetic resonance，MR）可表现为腰椎关节周围积液，肌肉、韧带、浅筋膜水肿及肌肉间隙脂肪浸润[2,3]。针对腰肌劳损，目前治疗方法众多，包括针灸、推拿、理疗等，针刀治疗也有一定优势[4-6]。本研究对腰肌劳损患者针刀治疗前后的MR 表现进行分析，为MR评估针刀治疗腰肌劳损疗效提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月至2021 年11 月浙江中医药大学附属第二医院收治的MR 表现阳性的腰肌劳损患者52 例进行回顾性研究。其中男28 例，女24 例，年龄32～53 岁，平均（41.3±4.7）岁。纳入标准[1]：①临床症状符合腰背部或腰骶部胀痛、钝痛，腰部酸胀无力，劳累加重，休息减轻；②不能久坐、久立，不能坚持弯腰工作，常频繁更换原有姿势；③行MR 检查表现呈阳性[关节周围积液、椎旁肌水肿、浅筋膜水肿、棘间韧带水肿、肌肉（双侧多裂肌、双侧竖脊肌）间隙脂肪浸润]；④仅使用针刀治疗者。排除标准：①有新发外伤、扭伤、新老骨折者；②有磁性材料手术植入者；③有MR 检查禁忌证，心脏支架、耳蜗、假体植入，有幽闭恐惧症等者；④在治疗过程中使用过针刀之外的治疗方法。患者行MR 显示：不同程度关节周围积液25例，椎旁肌水肿21 例，浅筋膜水肿11 例，棘间韧带水肿19 例；肌肉（双侧多裂肌、双侧竖脊肌）间隙脂肪浸润。本研究经浙江中医药大学附属第二医院医学伦理委员会审查通过（伦理学审批号：2020-KL-090-01）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 针刀治疗方法参照《小针刀疗法》[7]。患者俯卧位，结合MR 影像学及体格检查，在腰部触按，感觉条索或痛性结节作标记为进针点，每次选取压痛点的3～4 点治疗。常规消毒，双手戴无菌手套、铺洞巾，局部麻醉后，按照操作规程进针，用4号汉章针刀进入，刀口线与韧带、肌纤维方向线平行。纵向疏通、横向剥离各3～4 刀，刀下松动感后出刀，按压刀口片刻，创口覆盖无菌敷料。每周1 次，连续3 周。疗程结束后1 个月复查磁共振。

1.2.2 MR 检查方法 检查采用PHILIPS 1.5T 超导MR 扫描，行矢状位T1WI（TSE TR/TE 500ms/7ms）、T2WI（TSE TR/TE 3000ms/91ms）平扫，轴位T1WI平扫。其中，T1WI、T2WI 序列层厚：3.5mm，层距：0.7mm，分辨率：256mm×320mm，体素：1.2mm×0.9mm×3.5mm。T2-TSE-Dixon（TSE TR/TE 5090ms/91ms）平扫序列：FA140，层厚：5mm，间隔1mm，视场：300mm×100mm，矩阵：224×300，采集时间：88s。

1.2.3 图像分析方法 ①图像定性方法：2 位高年资主治医师（医师A 和医师B）对治疗前后图像独立阅片，分析图像特征。选取腰4/5 椎间盘水平T2-TSE-Dixon 脂相图，将椎旁肌间隙脂肪浸润分为三度：Ⅰ度表现为肌间隙线状、点状间隙扩大；Ⅱ度表现为多灶性间隙扩大伴脂肪信号；Ⅲ度表现为肌间隙呈羽毛状或网格状增宽，扩大的肌间隙常由脂肪填充。观察病灶位置、大小、形态及对应治疗前后变化，结论不一致时讨论统一。②图像定量方法：测量腰椎旁肌肌脂分数（muscle lipid fraction，MLF），打开T2-TSE-dixon 横断位图像数据，同时选中脂相图（Dixon-F）、水相图（Dixon-W），相加生成水脂总图；MLF 图=Dixon-F/（Dixon-F+Dixon-W）×100%。在MLF 图上选用腰4/5 椎间盘水平测量多裂肌、竖脊肌的MLF 值，见图1。由2位医师双盲、独立勾画感兴趣区（region of interest，ROI）。15d 后由2位医师重复上述测量并记录结果，比较针刀治疗前后MLF 值的变化。

图1 腰椎旁肌MLF图

1.2.4 重测信度 为了验证研究中腰椎旁肌肌脂分数测量的可重复性，本研究采用组内/组间相关系数(inter-and intra-class correlation coefficient，ICC)来进行重测信度测试。随机选取30 个病例，由2 位影像诊断医师分别进行MLF 值测量，相隔2 个月后，再由2 位医师对上述30 个病例的MLF 值重新测量，并计算测量的ICC 值，ICC 值＜0.4 被认为测量结果重复性较差，ICC 值＞0.75 被认为测量结果重复性较高。

1.3 观察指标

比较MR 显示病变[关节周围积液、椎旁肌水肿、浅筋膜水肿、棘间韧带水肿、椎旁肌（双侧多裂肌、双侧竖脊肌）脂肪浸润程度]大小、形态、信号改变情况。选用腰4/5 椎间盘水平测量获得多裂肌、竖脊肌的MLF 值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节周围积液、椎旁肌水肿、浅筋膜水肿、棘间韧带水肿变化比较

治疗后，患者关节周围积液、椎旁肌水肿、浅筋膜水肿、棘间韧带水肿的阳性率均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。关节周围积液、椎旁肌水肿、浅筋膜水肿、棘间韧带水肿、肌肉（双侧多裂肌、双侧竖脊肌）间隙脂肪浸润影像学结果，见图2～6。

图2 双侧多裂肌水肿，T2-TSE-Dixon 水相呈斑片状、斑点状高信号（箭头）

表1 患者治疗前后关节周围积液、椎旁肌水肿、浅筋膜水肿、棘间韧带水肿变化[n（%）]

2.2 椎旁肌间隙脂肪浸润与椎旁肌MLF 比较

治疗后，肌肉间隙脂肪浸润程度较治疗前略有下降，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。治疗后，患者肌肉间隙脂肪浸润程度较治疗前略有下降，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 患者治疗前后椎旁肌间隙脂肪浸润比较[n（%）]

表3 患者治疗前后椎旁肌MLF 比较（ ）

表3 患者治疗前后椎旁肌MLF 比较（ ）

图3 针刀治疗后复查，双侧多裂肌水肿高信号消失

图4 腰背侧浅筋膜炎，T2-TSE-Dixon 水相显示浅筋膜条形高信号（箭头）

图5 针刀治疗后腰背侧浅筋膜水肿吸收，异常信号消失

图6 T2-TSE-Dixon 脂相横断位，显示左侧竖脊肌与多裂肌肌间隙Ⅱ度脂肪浸润，肌间隙扩大呈条状；右侧腰方肌肌间隙Ⅲ度脂肪浸润，肌间隙扩大呈羽毛状（箭头）

2.3 MLF 组间、组内一致性分析

间隔2 个月，分别由医师A 和B 对上述30 个病例的MLF 值重新测量，组间ICC 值与组内ICC 值均＞0.75，测量结果重复性较高，见表4。

表4 MLF 组间、组内一致性分析

3 讨论

当今社会发展、职业环境改变，长期伏案、久坐等不良工作姿势增多，腰肌劳损发病率显著提高，临床表现为腰部疼痛、酸胀，往往休息后可缓解，长期或可引起功能障碍。从中医学来讲，该病的发生与生活环境、体质因素、气候条件等密不可分，属“经脉痹阻”，内在基础为“正虚卫外不固”，外在条件为感受外邪，病变常累及肢体筋骨、关节、肌肉[8,9]。久坐、弯腰、高强度训练，腰部肌肉、韧带被持续牵拉，可导致椎旁肌肌内压力增大，血液供应不足，肌纤维收缩时能量不足产生大量乳酸，代谢产物导致炎症，长期会出现组织变性、挛缩，引起慢性腰痛[10]。腰背筋膜位于腰部浅层，亦容易受累。以往影像学对于该病，多使用X 线或CT 作鉴别诊断。对于腰肌劳损影像学表现认识不足，导致本病容易造成漏诊、误诊，近年来研究认识到磁共振对该病的诊断价值[11]。

本研究中针刀治疗前关节间隙积液多分布于关节突窝、椎板旁，棘突旁，表现为类圆形T2-TSEDixon 水相高信号，针刀治疗后积液例数明显低于治疗前。但应注意与肌间隙积液鉴别，后者多位于腰椎旁肌肉，如多裂肌、竖脊肌旁，表现为片状、斑片状、条片状T2-TSE-Dixon 水相高信号。体液在血管里外的正常交换依赖于有效的流体静力压强、胶体渗透压、淋巴回流，一旦3 个因素出现紊乱，体液就会积聚导致积液产生。针刀医学认为积液产生的主要原因是软组织粘连挛缩引起水代谢通路堵塞，针刀通过剥离和切割松解，使新的积液不再产生，旧的积液慢慢代谢消除，即可恢复正常功能[12-15]。

本研究中，针刀治疗前椎旁肌、浅筋膜、棘间韧带水肿多表现为腰椎旁肌不规则斑片状、片状，腰背部线状、条状或片状，棘间韧带条片状T2-TSEDixon 水相高信号，治疗后均显示高信号较治疗前明显减少。究其原因，韧带和肌肉作为应力和张力的主要承担者，对腰部制动起重要作用。若受力不均对周围经筋产生不当刺激，会使其产生粘连退化，若经筋受损，则关节出现疼痛不适，继而活动受限。针刀通过松解“筋结点”调节经筋，恢复肌肉、韧带的正常活动，从而促使症状缓解。

本研究中，针刀治疗前腰肌劳损肌肉间隙脂肪浸润多表现为多裂肌、竖脊肌肌间隙点状、线状、羽毛状、网格状脂肪填充。肌肉间隙脂肪浸润影响腰椎力学平衡状态出现功能失调，针刀冻结和剥离粘连组织，可恢复腰部动力学平衡，改善椎旁肌肉应力[16,17]。治疗后较治疗前肌肉间隙脂肪浸润差异无统计学意义，分析原因或与仅选取腰4/5 椎间盘水平观察脂肪浸润并不能全面反映椎旁肌间隙脂肪浸润有关，这或将成为未来进一步研究的方向。

以往研究认为肌肉内脂肪的浸润要早于肌肉形态学的改变[18]。肌脂浸润与肌肉质量、肌强度有密切联系，肌脂异常浸润是肌质量的重要影响因素[19]，可促进Ⅱ型纤维与Ⅰ型纤维表型的转换[11]。椎旁肌间隙脂肪浸润程度一定程度上代表了肌脂异常程度，所以本研究中还加入了多裂肌、竖脊肌肌肉内MLF 治疗前后的测量与比较，尝试解释针刀治疗对椎旁肌MLF 改善的疗效。本研究中多裂肌、竖脊肌肌肉内MLF 在治疗前后变化差异均无统计学意义。推测与本研究时间较短、针刀治疗疗程结束后1 个月即复查MR 检查有关。肌脂异常浸润是否可逆、需要更多样本、纵向研究方法加以证实。

但是本研究依然存在不足之处，作为前瞻性研究，纳入病例数较少，缺少不同年龄段、正常人的对照研究，而且研究时间较短，或可影响针刀治疗对椎旁肌肌肉间隙脂肪浸润、肌肉内脂肪浸润的疗效评估。

综上，针刀治疗腰肌劳损关节周围积液、椎旁肌水肿、浅筋膜水肿、棘间韧带水肿4 个方面有显著疗效。但是对于改善肌肉间隙脂肪浸润、肌肉内脂肪浸润效果不佳。肌脂异常浸润是否可逆需要更多样本、纵向研究方法加以证实。MR 检查对腰肌劳损患者的诊断、治疗后的评估有重要指导作用。