主动脉夹层先兆破裂术后患者行尿激酶治疗凝固性血胸的护理

祝忆平，胡亚玲，黄金英，赵 伟

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

主动脉夹层(aortic dissection，AD)指主动脉内膜破裂，血液从破口进入血管壁，使内膜与外膜分离，从而形成真假两腔的一种严重的急危重症。夹层破裂患者手术抢救成功后往往会出现凝固性血胸，发生率高达80%，患者可出现肺不张甚至呼吸衰竭[1]。2020年2月，浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科收治1例主动脉夹层先兆破裂合并左侧大量血胸的患者，急诊行动脉覆膜支架手术，术后并发凝固性血胸导致呼吸衰竭，借鉴尿激酶治疗凝固性血胸的方法[2]，经胸腔置管注射尿激酶溶解血凝块。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，52岁，因“胸背酸痛2 d”于2020年2月4日收治入院。患者2 d前无明显诱因出现胸背部酸痛，伴胸闷、恶心及呕吐，呕吐物里有血丝，无畏寒发热。1 d前患者病情加重，于当地医院就诊，就诊期间发生晕厥，经积极抢救后患者意识恢复，后转至浙江大学医学院附属第二医院。急诊增强CT显示：主动脉夹层(Stanford B型)，胸主动脉瘤伴周围后纵隔及左侧胸腔血肿。急诊拟“Stanford B型主动脉夹层先兆破裂”收住入院。入院查体：脉搏90 次/min，呼吸20 次/min，血压104/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体温36.5℃，意识清，左肺呼吸音偏低，双侧颈动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉搏动均正常且双侧对称。于2月4日3:00急诊全身麻醉下行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术”，术后转至监护室进行治疗。术后患者血压维持稳定，呼吸机氧浓度80%～100%，经皮氧饱和度90%～92%，氧合指数75～110 mmHg。复查CT显示左侧胸腔积液，包裹性血胸。2月8日予拔除气管插管后，患者出现Ⅰ型呼吸衰竭，予二次气管插管。二次气管插管后并发肺部感染，经抗感染治疗后感染好转，气管插管拔管困难。2月12日行胸腔闭式引流，2月16日胸腔积液无改善，3月2日超声引导下于左侧胸腔内置入胸腔Arrow管，经导管注射尿激酶10万U，每6 h一次，连续治疗6 d，共引出暗血性积液470 mL，复查胸部CT显示血肿缩小，左肺复张，顺利拔除气管插管。3月12日转至普通病房，3月16日顺利康复出院。

2 护理

2.1 延迟置管引流治疗血胸的护理

对于主动脉夹层先兆破裂致血胸的患者早期胸腔置管引流有利于促进肺复张[3]。因术后第1～3天主动脉急性剥离破裂处仍有血液渗出胸腔，所以术后早期不宜穿刺引流，以减少被覆膜支架修复的主动脉破裂处再次撕裂的风险[4]。但延迟置管(>72 h)会导致胸腔积血形成凝固性血胸，多无法通过置管引流清除血凝块，需行二次胸腔手术。本例患者术后第8天予左侧胸腔闭式引流，引流期间协助患者取半卧位或患侧卧位，维持低负压(-13.3 kPa)吸引。护士每小时挤压引流管一次，挤压方法为一只手在胸腔引流管距胸壁管口10 cm处持稳并捏压阻断引流管，另一只手冲击式地向远心端用力捏压引流管，利用引流管内液体或空气冲击排出堵塞引流管的血凝块，保证充分引流，12 d共引出暗血性积液150 mL。复查胸部X线摄片显示左肺大片压缩。由于患者存在严重低氧血症，医生评估后考虑患者无法耐受胸腔手术所需的单肺通气，故于术后第27天超声引导下在左侧胸腔内置入胸腔Arrow管，导管末端缝线加敷贴固定于皮肤上，经导管注射尿激酶治疗。

2.2 尿激酶胸腔内注射治疗凝固性血胸的护理

2.2.1预防胸腔内出血

尿激酶作用于血块表面的纤溶酶原产生纤溶酶，并分解与凝血有关的纤维蛋白堆积物，使血凝块溶解。与尿激酶治疗常规胸外科手术出现的凝固性血胸不同，主动脉夹层先兆破裂为出血性疾病，在破口未完全修复的情况下，尿激酶进入血液循环会造成严重的出血并发症，在夹层破口已完全封闭的情况下，由于尿激酶分子量较大，不会经胸膜毛细血管吸收，所以胸腔注射尿激酶治疗主动脉夹层术后血胸在理论上是安全的[5]。本例患者术后于左侧胸腔内置入胸腔Arrow管，遵医嘱予尿激酶10万U+0.9%氯化钠注射液10 mL导管内注射，每6 h一次，注射后夹闭引流管4 h，在夹管第1小时内，每20～30 min变更患者体位一次，促进血凝块溶解[2]，4 h后开放引流管2 h，开放期间协助患者患侧卧位，每小时挤压引流管，观察引流液颜色及性状，若发现引流不畅，立即报告医生，及时使用0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管。护理过程中护士密切监测患者心率、血压，维持心率60～100次/min，收缩压90～140 mmHg；若每小时引流量>100 mL，立即报告医生，做好止血准备；观察切口处、皮下、皮肤黏膜有无出血及血肿；每6 h监测血常规、凝血功能1次，根据凝血功能及血红蛋白结果调节尿激酶剂量，若纤维蛋白原<2 g/L，暂停使用尿激酶，必要时遵医嘱补充纤维蛋白原，出血严重时遵医嘱输红细胞、血浆。该患者术后引流液均为暗血性，未见新鲜出血，24 h引流量100 mL左右，血红蛋白80～112 g/L，纤维蛋白原3.30～6.73 g/L(正常值为2～4 g/L)。置管引流6 d后，复查CT显示胸膜腔内积血为少量，左肺复张，医生予拔除胸腔Arrow管。

2.2.2预防胸腔内感染

因反复多次的胸腔内注射易致胸腔感染，护理过程中需注意：导管与引流袋之间增加三通接口，以减少反复暴露导管口导致的感染风险；规范执行七步洗手法，严格执行无菌操作，注射尿激酶前后规范消毒注射口；观察引流管切口敷贴有无渗液，及时更换；监测体温变化，定时监测痰培养、白细胞及C反应蛋白等感染指标，必要时行胸腔引流液培养检验；遵医嘱规范使用抗生素，注意观察药物的作用与不良反应。本例患者住院期间体温最高38.4℃，白细胞最高12.3×109/L，C反应蛋白最高209 mg/L，降钙素原最高0.71 ng/mL，胸部CT检查显示两肺多发炎性渗出性改变。遵医嘱予亚胺培南西司他丁钠1.0 g每8 h 1次静脉滴注，治疗13 d后，患者体温恢复正常，复查血液感染指标降至正常，无胸腔感染发生。

2.3 血胸所致单肺压缩的肺复张训练

当发生凝固性血胸时，凝固的血块刺激胸膜渗出，血块机化，渗出的纤维蛋白沉积在脏、壁层胸膜上，限制了胸壁和膈肌的运动，压迫肺组织使气体交换功能受损。该患者术后存在低氧血症，氧合指数75～110 mmHg，术后第4天予拔除气管插管，但随即出现Ⅰ型呼吸衰竭，予二次气管插管。胸部CT检查显示左侧胸腔积液、包裹性血胸、肺不张。在尿激酶溶解血块的同时为患者实施肺复张训练。在气管插管期间，根据患者呼吸状况设置合适的呼吸机参数，递增式增加呼气末正压至10～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以促进肺复张，因肺复张可导致回心血量减少，护士密切关注患者的血流动力学变化，及时调整血管活性药物用量；每2 h 1次翻身、叩背，叩背时力度不能过大，防止夹层破口再次撕裂；卧床期间床头抬高70°，指导患者床上行扩胸运动，增加胸腔内容积[6]；设置湿化器温度34～41℃，相对湿度100%，按需吸痰，观察痰液性状和量；使用氨茶碱抗气道痉挛，盐酸氨溴索化痰，拔管前静脉注射甲泼尼龙40 mg减轻喉头水肿。术后29 d顺利拔除患者气管插管。拔管后早晚2次协助患者床边坐位活动，每次至少3名及以上护士协助，防止患者发生跌倒。指导患者正确使用呼吸训练器，训练方法：训练器上标有5个档位容量，通过训练器的刻度指示和容量设置，指导患者进行可量化的呼吸功能锻炼。第1天确定吸气容量目标为500 mL，指导患者一手托呼吸训练器，使仪器平稳直立，平静呼气后将咬嘴放在口中，缓慢用力吸气，使3个小球缓慢提升至目标刻度后，嘱患者保持吸气状态停顿5～10 s，待小球下降至底部，将吸管从口中取出，反复练习，并记录每次训练能达到的最大吸气量，3次/d，每次10 min。每2 d增加一档吸气容量目标，并指导患者运用缩唇呼吸方式提升肺部功能，加强呼吸肌的功能，促进肺复张。

3 小结

急性主动脉夹层先兆破裂术后并发左侧胸腔积液、凝固性血胸、呼吸衰竭，采用胸腔内注射尿激酶溶解血凝块是治疗的关键。护理重点是保持引流管通畅，溶解血凝块的同时避免夹层再次出血及胸腔感染，加强肺复张训练。