颞下颌关节盘复位锚固+正颌+颏成形同期手术患者1例的护理体会

李 萍,朱耀旻，朱艳艳

1.深圳大学总医院，广东深圳 518051；2.深圳市口腔医院，广东深圳 518021

颞下颌关节紊乱综合征(temporomandibular disorders, TMDs)是口腔颌面部常见病和多发病之一，以疼痛、关节杂音和张口受限三大症状为主[1]。在青少年期发生的TMDs会导致下颌骨生长发育畸形和错颌畸形。严重的牙颌面畸形需通过正颌手术，即对颌骨进行特定的截骨、去骨、植骨移动及固定等操作，达到改善颌骨畸形、恢复功能、改建结构的目的，同时使外观更加美观[2-3]。关节与正颌手术同期完成可解决关节、颌骨、咬合三方面的问题，但增加了手术难度，对围手术期护理也提出更高的要求。2020年6月，深圳大学总医院完成1例左侧颞下颌关节盘开放复位锚固+上颌Le fort Ⅰ型截骨+颏成形术，本文对患者的护理过程进行总结，以期为今后相关手术护理提供参考。

1 病例简介

患者，女，35岁，自述5年来双侧颞下颌关节区不适，否认张口受限及弹响史，自觉青少年时期开始出现下颌逐渐后缩、偏斜。患者在深圳大学总医院拍摄颞下颌关节磁共振影像显示：双侧颞下颌关节紊乱，左侧颞下颌关节盘不可复性前移位，右侧颞下颌关节盘可复性前移。患者于2020年6月16日入院治疗。专科检查：面部外形不对称，面下三分之一短小，颏部后缩明显伴左侧偏斜，上颌前突，张口度约3.5 cm，张口时中线左偏，咬合关系紊乱。术前诊断：双侧颞下颌关节疾患；上颌前突畸形、下颌后缩、偏斜畸形。患者于6月18日11:05在全身麻醉鼻插管下行左侧颞下颌关节盘开放复位锚固术+上颌Le fort Ⅰ型截骨+颏成形术。17:30术毕，手术过程顺利，出血量约800 mL，术中输红细胞1.5 U。术后予纠正凝血异常及贫血，抗感染、补液、维持电解质平衡等对症治疗。密切观察术区出血肿胀情况，给予有效防止呼吸道梗阻、预防切口感染、合理营养支持等护理措施。术后第11天，患者一般情况良好，生命体征平稳，予出院。1个月后复查，恢复良好。

2 护理

2.1 保证呼吸道通畅

患者麻醉苏醒后出现呕吐、喉咙痛，遵医嘱给予10 mg甲氧氯普胺肌内注射后呕吐症状缓解，及时清理口鼻腔分泌物，头偏向右侧避免压迫左侧耳前术区，确保呼吸道通畅。予1～2 L/min氧气吸入，心电及血氧监测，布地奈德混悬液2 mL、3次/d雾化吸入，2 d后患者喉咙痛症状得到缓解。颌间牵引固定后注意保持呼吸道通畅，防止渗血、分泌物以及术区软组织肿胀导致呼吸道梗阻。床旁备负压吸引、气管切开包，必要时进行紧急气管切开。患者未发生呼吸道梗阻症状。

2.2 切口护理

出血是上颌Le fort Ⅰ型截骨手术的主要并发症之一。本例患者术毕当日口内上颌切口有活动性出血，双侧鼻腔有少量渗血，检验纤维蛋白原0.93 g/L，考虑有凝血功能障碍，予同型冷沉淀凝血因子10 U输注治疗，清除口腔及鼻腔内积血防止窒息。口内前庭沟处切口无明显渗血，颏唇部予弹力绷带加压包扎。左侧耳前切口术区放橡皮引流条促进切口积血排出，予纱布覆盖弹力绷带加压包扎，避免左侧卧位挤压术区。术后24 h内颏唇部及左侧耳前切口术区间断冷敷，以减轻颜面部肿胀，缓解疼痛。冷敷时用纱布覆盖耳廓防止冻伤。术后第1天，患者颜面部轻度肿胀，下颌下无肿胀，口内术区无渗血及血肿，实验室检查纤维蛋白原2.93 g/L、血红蛋白67 g/L，予同型悬浮红细胞2 U输注纠正贫血。患者无头晕，有乏力症状，嘱其卧床休息，监测生命体征。术后第2天，患者颜面部肿胀加重，左眼闭合正常，下颌下无肿胀。协助医生予局部换药，拔出左侧耳前切口橡皮引流条，缝线固定切口无明显分泌物，予弹力帽加压包扎颏唇部及左侧耳前切口术区。口内切口无渗血，对位良好，可吸收缝线固定在位，予以用钢丝行颌间牵引。血红蛋白92 g/L，患者乏力症状缓解，协助患者床旁活动。术后第5天撤除颏唇部及左侧耳前切口术区加压包扎，纱布覆盖耳前切口术区。术后第7天耳前切口拆线，愈合良好，口内缝线固定在位，切口对位良好，口腔清洁，颜面部轻度肿胀。出院后1个月复查，口内未见缝线，切口愈合良好。

2.3 口腔护理

正颌手术造成的切口主要集中在口腔内黏膜，通过加强口腔清洁护理，可有效降低感染概率，降低并发症发生率[2]。嘱患者每日餐后用复方氯己定含漱液含漱, 配合0.9%氯化钠注射液含漱，护士每天为患者进行2次口腔擦拭护理，保持口腔清洁。口腔冲洗能有效保证患者口腔清洁及舒适度[4]。颌间牵引后张口受限，改为每天3次口腔冲洗：将软冲洗管经一侧后磨牙间隙插入口内接近舌体，吸引管放置于口腔对侧颊部，指导患者自行用舌清理牙内侧面及口腔内黏膜；再冲洗牙外侧面、牙龈、颊部内侧，两侧交替冲洗同时防止误吸。冲洗结束后检查颌间牵引装置有无松动、断裂及咬合关系是否正常。教会患者口腔冲洗的正确方法，以便出院后患者自行冲洗直至撤除颌间牵引。经口腔护理，患者口腔清洁度较好，且能掌握口腔冲洗方法。

2.4 营养支持

术后患者因颌间牵引时需限制上下颌的运动，不能正常咀嚼，代金氏管喂食流质食物能解决患者因颌间牵引后张口受限的问题，保证患者的营养供给，同时可以减少食物残渣的残留造成切口感染[5]。对本例患者给予肠内营养粉剂代金氏管喂食，辅食给予高蛋白、高热量、高维生素的流质食物，如果蔬汁、肉泥汁、鱼汤、骨汤等，禁食刺激性及活血化瘀食物。进食时将床头抬高20～30°防止误吸，饮食宜温凉，每日进食5～6次，每次200 mL，可适量加餐，有效保证患者所需营养及热量供给。患者术后5 d未解大便，口服乳果糖后排便，给予饮食中增加膳食纤维含量，同时嘱患者适当活动，预防便秘。撤除颌间牵引后开始咀嚼训练，可进软食，根据恢复情况逐渐过渡至普食。

2.5 出院宣教

住院期间护士教授患者张口练习方法：先局部热敷，将下颌轻轻前伸，进行活动，将双手食指置于下颌咬合面，拇指放置在上颌对应位置，手指比心状缓慢撑开下颌，做到可以忍受疼痛的最大程度。每天坚持练习100～200次，可以分成每天3次进行。出院后继续练习，持续1～3个月，张口度稳定在3横指即可。出院后继续颌间牵引，代金氏管喂食，每日进行口腔冲洗2～3次，观察颌间牵引装置固定情况。出院1个月后复查，患者恢复良好，撤除颌间牵引，继续张口训练。

3 小结

颞下颌关节盘复位锚固+正颌+颏成形同期手术对护理工作提出了新的挑战。本病例通过防止窒息、观察切口出血、口腔护理预防感染、饮食营养支持、康复训练等护理，术后恢复到最佳状态，使手术达到预期效果。