从温病论治亚急性甲状腺炎

何其函，华 川，*，王 欢，赵 勇，左新河，

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院 甲状腺疾病诊疗中心，湖北 武汉 430074；3.湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室，湖北 武汉 430074)

亚急性甲状腺炎(简称亚甲炎)是由病毒感染引起的自限性甲状腺局部炎症，其典型临床表现为甲状腺区肿大、疼痛，可有放射痛，并伴有发热、多汗、心慌等多种全身症状。当今社会，人们生活节奏快、工作压力大，且环境污染越来越严重，亚甲炎等疾病的发病率也日益增高[1]。在该病的治疗上，西医主要给予非甾体抗炎药和糖皮质激素对症治疗，虽然症状可以很快缓解，但在停药或减药后病情往往反复发作，且激素的长期使用会导致患者出现体重增加、骨质疏松、血糖血压升高等一系列副作用。相比之下，中医药治疗亚甲炎具有疗程短、疗效好、不良反应少、患者依从性高、复发率低等优势[2]。本研究通过分析亚甲炎的发病原因、传变规律及临床表现，阐述温病与亚甲炎之间的关系，进一步探讨运用传统温病理论治疗亚急性甲状腺炎的疗效。

1 亚急性甲状腺炎的现代医学病因

现代医学对该病的发病机制尚未明确，但医学界普遍认为该病的发生与患者自身免疫力低下及发生病毒感染等因素有关。根据病变发展，可将该病分为发病前期、甲亢期、甲减期、恢复期四个临床阶段[3]。在发病前1～3周，患者多有上呼吸道感染病史，表现为咽痛、咳嗽、发热等症；之后，由于甲状腺滤泡受到破坏，滤泡内储存的甲状腺激素进入血液循环，引起甲状腺毒症，可出现一系列甲状腺功能亢进的表现，如心慌、多汗、怕热、易饥、排便次数增加、情绪急躁等；随着病程的持续，滤泡内储存的甲状腺激素消耗殆尽，新合成的甲状腺激素不足，又可出现一过性甲状腺功能减退，表现为倦怠乏力、畏寒怕冷、食欲减退、便秘、肢体肿胀等；在亚甲炎的恢复期，由于炎症的消除，患者颈前局部疼痛消失，甲状腺功能指标基本恢复正常，但多数患者甲状腺肿不能很快恢复，有的患者还可能遗留有甲状腺结节[4]。

2 亚急性甲状腺炎与温病

2.1 温病发病机制

温病的发病机制是外感温邪，此类邪气温热性质显著，大多从口鼻或皮毛侵入人体，会使机体迅速出现发热及相关热象。各种不同的温邪致病有各自的季节性，亚甲炎的发病恰好符合上述特点，其致病因素目前多认为是病毒感染[5]，大多经呼吸道等途径侵入人体，早期起病急骤，可迅速出现发热、咽喉肿痛等明显热象，其发病具有季节性，夏季是其发病高峰。通过以上分析，发现亚急性甲状腺炎与温病较为相似。

2.2 温病传变规律与证候特点

《温热论》言：“卫之后方言气，营之后方言血。”深刻揭示了温热病邪传变的一般规律，即由卫到气，再内陷营血。纵观亚甲炎的病程发展阶段，亦大致存在这种由表入里、由浅入深的规律。亚甲炎发病前期以咽痛、咳嗽、发热、微恶寒等为主要表现，此即风热疫毒侵袭肌表、郁遏肺卫，上攻咽喉所致，此时邪尚在卫分；在甲亢期，患者可出现高热、怕热、多汗、口渴多饮、颤动、兴奋躁扰等症状，可知此乃一派气分热盛之象，热入气分，正邪交争加剧；随着温邪进一步深入营分，除高热外还有心慌、舌红绛等表现，同时热邪煎熬营血，化火成毒，血行不畅，酿生瘀血，终致气、痰、血进一步搏结于颈前，致颈部肿大疼痛加剧；后期营阴被耗，阳气亦无所依附，阴阳俱虚，人体的各项机能减退，从而出现乏力、畏寒、纳差、水肿等症。当然，亦有少数起病急、病情重，发病由内而外者，当属伏气温病所致[6]。因此，现代医学中的亚甲炎具有与温病相似的动态变化规律和证候特点。

综上，亚甲炎和温病具有许多相似之处，可将其归属于中医温病的范畴，这也是现代医家普遍认同的观点。因此，可将指导温病治疗的相关理论法则灵活运用于亚急性甲状腺炎的治疗。

3 以温病治疗法则指导亚甲炎的临床诊治

3.1 兼夹纷纭，详加辨析

叶天士在《温热论》有言：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[7]，指出了卫气营血不同阶段的治疗大法。而在实际临床中，由于卫分、气分、营分、血分四个阶段或许并没有十分明确的界限，每多兼夹，故需要医者仔细辨证。如在亚甲炎的初起阶段，邪虽部分入里，但不排除卫分尚有余邪，患者多合并有咳嗽、咽痛等症，此时应在清透里热的同时，配合辛凉解表之法；也有部分患者，初诊时就为邪已入营之象，营阴耗伤、瘀血已成，可见颈部肿大疼痛较剧、舌质红绛、脉细数等症。对此叶氏早已指出“入营犹可透热转气”，即在清营热的同时佐以轻清透泄之品，使营分邪热透转气分而解，选方可以清营汤为主方清营凉血、透热养阴，再辅以行气化瘀散结之品。

3.2 把好气分关

温病卫气营血辨证理论认为邪在卫分属表证，此时病位最浅、病情最轻，邪在气分为病已入里，邪势转盛，病位深入一层，但由于此时正气尚盛，御邪力量较强，气阴耗伤尚且不甚，若治疗及时，则易驱邪外出，使疾病趋向好转或痊愈；若延误治疗，则邪气会进一步深入营血分，不仅营血耗伤，还会使病情急转直下，出现一系列衰竭之象。因此，气分证是正邪斗争过程中的关键阶段，是疾病好转与恶化的关键阶段，也正因如此，当代温病学者多有把好气分关之论[8]。这启示我们在治疗亚甲炎的过程中，也应当把好气分关，及时阻止邪气深入。具体而言，在临床辨证时，当患者出现大热、大渴、大汗出、面红赤、舌黄、脉洪大等表现时，乃邪热已深入气分的标志，当辨属肺经气分热证，此时当果断投以辛凉重剂，如白虎汤或玉女煎之类。若邪热进一步与燥屎相结，发展为气分热结肠腑证，症见腹满、大便燥结、舌苔黄燥、脉沉实等，当予大柴胡汤疏利少阳，泻下热结。

3.3 调畅气机

《临证指南医案》言：“六气著人皆能郁而致病。”[9]温邪亦可导致气、血、痰、火、食、湿六郁，其中又以气郁最为关键。反过来，正如吴又可在《瘟疫论》中所言：“阳气通行，温养百骸。阳气壅闭，郁而为热。”[10]气机郁结也会进一步加重内蕴热毒，使其越发郁而难解。在疾病初期，外感温热邪气，肺气失于宣降；随着邪气进一步入里，多因病程迁延渐久而致情志不畅，肝失疏泄，气郁化火。另外，气机不畅也是导致颈前区疼痛的主要因素，若进一步引发痰阻、血瘀等病机演变，则颈前肿大会越发加剧。故亚甲炎的治疗还应注重调畅气机，给邪以出路。

3.4 顾护正气

由于温热邪气易耗气伤阴，故治疗温病应在祛除邪气的同时兼顾扶正养阴，这种“寓攻于补”的思想在达原饮、新加黄龙汤、冬地三黄汤等许多温病名方中早已有较为显著的体现[11]。这提示我们治疗亚甲炎也应时刻注重顾护机体正气。亚急性甲状腺炎乃热毒之邪侵袭甲状腺所导致的一种炎症反应[12]，正因为机体大多有正气不足的基础，才使外邪有趁虚而入之机，而火热邪气又易进一步耗伤正气。清代名医喻昌在《寓意草》中曾明确指出扶助正气对于祛邪具有重要意义：“盖人受外感之邪，必先发汗以祛之。其发汗时，惟元气大旺者，外邪始乘药势而出。若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困，重者随元气缩入，发热无休。”[13]故治疗亚甲炎时稍佐以益气之品能够鼓舞正气，助邪外解。且如前所述，气机郁结所产生的痰、瘀等病理产物易胶结颈前，行气化痰散瘀的同时也须得益气之品相助才能事半功倍。

至于阴液耗伤的病理矛盾，在亚甲炎的中后期会尤为显著[14]。对此，历代温病学家早有“留得一分津液，保得一分生机”之警语，故此时常须配伍养阴药物，在弥补阴损的同时，更寓有“壮水之主以制阳光”之义，以对抗热毒余邪。另外，亚甲炎的发生与免疫功能紊乱密切相关，糖皮质激素类药物是西医治疗此病的常用药物之一，但存在长期使用并发症多、停药困难等问题。而现代研究表明，以生地、知母、玄参等为代表的滋阴药物可在一定程度上拮抗激素单独使用导致的下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱[15]。特别值得一提的是，其中的地黄，在每次30～90 g的大剂量使用时，有激素样作用，但无激素的副作用[16]。

4 病案举隅

患者张某，男，46岁，2021年6月7日初诊。一周前出差劳累后出现发热，于外院诊断为上呼吸道感染，予抗生素治疗后未见明显好转。症见发热，偶有轻微恶寒、咽喉疼痛、心慌、多汗、口干、大便偏干，舌红，苔黄厚少津，脉弦数。生命体征：T：38.9 ℃，P：104次/min。专科查体：甲状腺Ⅱ°肿大，质较硬，轻度触痛。实验室检查：血常规示白细胞12.52×109/L，甲状腺功能示FT3：25.7 pmol/L↑，FT4：58.9 pmol/L↑，TSH：0.14 μIU/mL↓；甲状腺彩超示双侧甲状腺多发低回声区。西医诊断为亚急性甲状腺炎，中医诊断为痛瘿(卫气同病)。治以清透热毒、散结养阴为主。药用黄芩15 g、知母15 g、金银花15 g、连翘15 g、淡豆豉6 g、葱白6 g、桔梗10 g、赤芍15 g、丹皮15 g、玄参10 g、夏枯草15 g、射干12 g、生甘草6 g，服药1周后患者发热症状消失，甲状腺肿痛较前明显减轻。继以上方加减服用10余剂，复查甲功三项及血沉均已复常。

按：该患者起病急，以颈前肿大疼痛为主诉，伴有发热、偶微恶寒、咽痛、心慌、多汗等症状，按卫气营血辨证，乃邪气初入气分，伴肺卫余邪未解之证。同时，由于气分热炽伤阴，故有口干、大便偏干、舌面少津等症。叶氏所言“到气才可清气”之“清气”，一般是以清气泻热为主，以使邪热有外达之机。故初入气分者多用轻清透邪之品，邪热深重者才须用苦寒清降之品。因此治宜清透热毒，辅以养阴散结之法。方中黄芩清泄气分里热，尤善清上焦火热，与清热泻火、滋阴润燥的知母相合，清泄里热又无伤阴之弊。金银花与连翘相配既可清热解毒，又能疏散肺卫余邪，兼可消肿散结。淡豆豉、葱白解表宣郁，既可助银花、连翘透散外邪，又可协桔梗调畅气机。玄参清热养阴生津，可补充耗损之阴液。该患者虽尚无明显邪热入营之征，但把好气分关为扭转病势的关键，故加用丹皮、赤芍玄参这类营血分之药以凉血散血，意在“先安未受邪之地”。夏枯草清热泻火、散结消肿，可散甲状腺郁结；射干清热解毒，可治甲状腺肿痛；生甘草清热解毒，缓急止痛，同时调和诸药。全方兼顾气分和卫分，在清解透散余邪的同时不忘调气、护阴及理血，及时杜绝了热毒内陷生变之患。

5 结语

亚急性甲状腺炎是中医治疗的优势病种之一，本研究从其发病观、传变规律及症候特点等方面展开，进一步探讨了亚急性甲状腺炎与中医温病之间的联系，认为应从传统温病理论中得到启发，在治疗亚甲炎时仔细辨析病情所处阶段，做到严把气分关，同时注重在病程各阶段调畅气机、顾护正气。总之，温病学理论为亚急性甲状腺炎的中医治疗提供了较好的思路，值得在临床实践中推广应用。