国内外老年人长期照护分级服务研究进展

张彦芳，袁圳伟，卢羽彤，吴妍平，郑丽媛，孙丽丽，徐仁华*

1.滨州医学院护理学院,山东 264003;2.滨州医学院;3.滨州医学院附属医院

2020 年第七次人口普查数据显示，我国≥60 岁的人口百分比由2010 年第六次人口普查的13.26%增加到18.70%，上升了5.44 个百分点；≥65 岁的人口百分比由8.87%增加到13.50%，上升了4.63 个百分点[1]。我国老龄化程度正在不断加深，预计2035 年前后将进入重度老龄化阶段[2]。随着年龄的增长，老年人各项生理功能出现不同程度的下降，慢性病发病率逐渐上升，导致老年人伴有不同程度的失能。有研究表明，我国60 岁以上居民至少患有1 种慢性病的比例已达到75.80%[3]。预计2030 年，我国失能老年人口占比将达到17.44%，2050 年进一步上升到22.00%[4]。失能人口的不断增长加之城镇化和家庭结构小型化，仅靠传统的家庭养老模式已经不能完全满足其照护需求。因此，老年人长期照护服务体系面临巨大的挑战。目前，我国长期照护服务体系仍不健全，存在照护资源短缺、照护人员数量不足、专业照护水平低等问题。为了更好地满足老年人的照护需求，运用规范化、精细化的长期照护分级标准对其进行科学、精准的评估显得尤为重要，依据评估结果有针对性地提供长期照护服务能够促进我国有限资源的最大化、合理化利用。现综述国内外老年人长期照护分级服务的现状，以期为优化我国老年人长期照护分级服务标准提供参考，完善我国长期照护分级服务体系，促进我国健康老龄化。

1 长期照护的概述

1.1 长期照护的相关概念 长期照护又称为长期护理、长期照料，各个国家命名不尽相同，在国际上统称为长期护理（long-term care，LTC）。1965 年，Helsel[5]首次将长期照护定义为：对那些不能独立生活的人进行终身管理的所有分支。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将长期照护视为由家庭、朋友或邻居等非专业人员和医疗卫生人员、社会服务人员等专业人员实施的一系列护理活动，目的是使生活不能完全自理的人能继续获得较高的生活质量和最大限度地独立、自主、参与、个人满足及人格尊严[6]。长期照护分级是指专业的评估员利用具体的评估工具对有长期照护需求的人进行系统评估，根据评估结果将被照护者划分为不同的照护级别，这是提供不同照护服务内容的依据。

1.2 长期照护的起源与发展 20 世纪50 年代，美国65 岁以上失能老年人是16～54 岁人口的2 倍，这一问题引起了人们对老年人健康和医疗问题的关注，1956年Edna 等写了《为长期护理规划新的机构设施》一书，为西方国家长期照护服务体系的发展奠定了基础[7]。我国20 世纪80 年代首次出现了“长期照料”一词，1986 年在上海成立了第一个专门为老年病人服务的老年医院，中国老年病的诊治从此迈入新阶段；先后在各个城市设立了社会福利院，在农村设立了养老院，截至1991 年底各种长期照护设施达到9.3 万多个，截止2020 年底，我国实施长期照护的医养结合机构已有5 857 家[8-9]。全球老龄化推动了各种长期照护机构在世界范围内的快速发展。

2 国外长期照护分级服务现状

2.1 日本 日本是老龄化程度最为严重的国家之一，有完善的养老体系和丰富的养老经验。在1997 年制定了要介护标准，将老年人划分为自立、要支援、要介护Ⅰ～Ⅴ级共7 个级别[10]。2000 年日本引进了长期照护保险以满足失能老人的需求、减轻财政负担，覆盖对象为40～60 岁患有特殊疾病的中年人以及有任何照护需求的老年人（>65 岁），由长期护理委员会根据计算机评估，包括含有74 个项目的日常生活能力问卷评估、家访报告、医生意见决策等，将照护对象分为支持级别1 或2 级，护理需求级别1～5 级共7 个级别，级别越高表示残疾程度越重；保险者可根据自身需求选择上门服务或机构服务，管理者会依据评估的级别和被照护者的要求制定护理计划[11]。2006 年，日本对评估项目重新修订，对老年人身体功能进行了更加细致的划分，有自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介护Ⅰ～Ⅴ，共8 个级别[10]。日本长期照护分级服务的最大特点有：第一，包容性，并没有对年龄进行特别严格的限制，对于有特殊疾病的病人年龄放宽到了40 岁；第二，灵活性，被照护者可以自由选择照护地点（居家照护或者机构照护）。

2.2 美国 1987 年，美国通过的综合预算调整法案（Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987，OBRA-87）强制要求养老院使用标准化、综合性的居民评估工具（Resident Assessment Instrument，RAI）协助评估并制订护理计划[12]。RAI 包含居民评估方案（Resident Assessment Protocols，RAPs）、最小数据集（the Minimum Data Set，MDS）、使用指南3 个部分；MDS 是核心部分，不仅可对老年人进行全面、精准的评估，还可为美国的医疗保险和医疗救助补偿系统提供数据，美国联邦法规要求老年人入院时、身体状况发生较大改变时甚至每年都要对老年人进行一次全面评估，以确保评估结果的准确性[13-14]。MDS 3.0 在以往版本的基础上进行了内容上的改进，评估项目主要包括自理能力、疾病状况、认知能力、情绪控制力等多个方面，是目前发布的最新版本，该评估系统的信效度在原有版本的基础上得到了极大的提升，其评估结果已经成为制定服务内容、量化工作的重要依据[14]。美国长期照护分级评估体系主要基于一个多维度、多方面、细致、精准的智能系统。它最大的特点在于该系统会根据各维度的评估结果自动匹配出被照护者所需的照护服务项目，不仅减少了评估者主观因素的影响，还缩短了评估时间，提高了照护者的工作效率。

2.3 德国 德国长期照护等级评估和分级由保险机构委派他人完成，1995 年德国实施了《长期护理保险制度》，2008 年修改为《长期护理保险结构改善法》，将评估项目重新修订为生活自理能力、移动能力、认知与沟通能力、精神与心理状况、特殊疾病护理需求、社会接触与支持等维度，将以往的3 个护理等级划分为微小、显著、严重、最严重、特别需要5 个级别[15]。依据照护级别和被照护者需求给予不同照护内容，并根据照护内容及照护时间核算照护费用，但无论哪个照护等级均为其提供最基础的照护服务项目[16]。根据照护级别和自身需求不同提供照护内容、缴纳照护费用，这种模式既减轻了被照护者及家属的经济负担，也缓解了社会救助和医疗保险的压力[17]。德国长期照护分级服务体系之所以能够稳健发展，在于它遵循“护理保险跟从医疗保险的原则”，要求提交医疗保险的人均缴纳长期护理保险，有利于长期照护服务体系的筹资；并对无经济来源的老人提供免费护理保障的优惠政策，让其享受长期照护服务[18]。

3 国内长期照护分级服务现状

台湾在1993 年就达到了WHO 所规定的老龄化社会标准，并且在较短的时间内就取得了突出的成果[19]。1998 年实施了两项计划，即“改善老年人护理服务计划”和“老年人长期护理三年计划”，2000 年起政府高度重视人口老龄化和长期照护服务，2007 年实施了10 年长期护理项目1.0（LTC 1.0），开始发展各种家庭护理和社区护理等服务。目前，台湾使用的是长期护理2.0（LTC 2.0），评估者用含有认知水平、行为改变、康复、日常生活活动能力量表等11 个部分的长期护理病例组合系统清单对服务对象进行需求评估，将受助人分为8 个类别（类别越高，残疾程度越重），根据评估类别制定护理计划，服务类型共计17 种；覆盖的服务对象不仅包括65 岁及以上日常生活活动功能受限的老年人，还包括50 岁及以上患有痴呆症和65 岁及以上身体虚弱的老年人[20]。LTC 2.0 是台湾长期照护制度的显著成就。台湾长期照护分级服务一般将年龄控制在65 岁及以上，却将痴呆病人这一特殊群体的年龄放宽到50 岁，充分体现了对痴呆病人长期照护问题的关注和对痴呆病人的重视。

在香港，老年长期照护被称为“安老服务”。2000年11 月社会福利署开始实施“安老服务统一评估机制”，于2021 年6 月更新，该评估机制分为两大部分：社区照护服务和院舍照护服务，其中院舍照护服务主要针对那些由于各种原因未能在家居住的长者[21]。评估工作由已经接受过训练并取得认可资格的评估员承担，针对长者申请人的日常活动能力、认知与沟通能力、情绪与行为、身体功能、健康状况、社会支持、家居环境等方面做全面的评估，辨别申请者的长期护理需要，匹配更加合适的服务项目；相关文件指出，获得院舍照护服务的长者，除了可以申请院舍照护服务外，也可选择申请或同时申请社区照护服务，方便其留在熟悉的家居环境及社会环境中接受照护服务[22]。香港长期照护分级服务依据老年人自身意愿选择照护地点，体现了极大的包容性和灵活性。

上海是我国较早进入人口老龄化的城市之一，为了应对人口老龄化，在2017 年制定并实施了《上海市老年照护统一需求评估调查表》，该表包括自理能力和疾病轻重两个维度；对日常生活自理能力、工具性日常生活能力、老年人群易患的10 种疾病、认知能力几方面进行评估，将有照护需求的老年人划分了6 个级别，分别给予不同的照护服务项目[23]。

北京市于2016 年完善了《北京市养老服务需求评估表》，2019 年9 月发布了《北京市老年人能力综合评估实施办法（试行）》的通知，针对日常生活自理能力、辅助器具运用能力、沟通能力、社会参与状况、精神状态、感知觉、特殊照护等多方面进行评估，将被照护者综合能力划分为正常、轻、中、重4 个级别[24]。

青岛依据《青岛市长期照护需求等级评估表》对提出照护需求的老年人进行生活自理能力、感知觉与沟通能力、精神状态、社会参与度、健康水平、家庭收入水平、营养状况、特殊医疗帮助等内容进行评估，将被照护者能力划为0～5 级，依次为能力完好、轻度失能、中度失能1、中度失能2、重度失能1、重度失能2[25]。

4 国外长期照护分级服务对我国的启示

4.1 不断扩大服务人群和覆盖范围 首先，我国目前的长期照护分级服务体系主要针对的是60 岁以上的老年人，多数地区对低于60 岁有着明显照护需求的人群却拒之门外，因此，不应严格界定年龄标准，年龄应仅起到参考的作用，建议主要根据机体功能状况及个人照护需求的紧迫性进行科学的评估、分级，并提供照护。其次，还应扩大覆盖范围，目前我国长期照护服务主要集中于相对发达的大城市，农村老人覆盖率相对较低，应响应国家号召，尽快使每个县都能建立1 所以上的针对特困老人进行的合理供养服务机构，扩大长期照护分级服务的覆盖范围，解决农村地区特困老年人的照护需求问题[26]。

4.2 构建中国特色的长期照护分级服务模式 我国老年人口急剧增加，长期照护服务需求庞大，但服务模式仍不完善。建立具有中国特色的长期照护模式，有利于解决当下所面临的困境并寻求进一步的发展。我国长期照护有居家照护、社区照护、机构照护3 种照护模式。受传统思想观念的影响，老年人更喜欢住在自己熟悉的环境中接受家属的照护，居家照护更能满足大多数老年人的照护需求。对于没有固定工作的家属可以给予一定的经济补贴，鼓励其提供非正式照护服务，利用互联网对家庭照护者无偿进行照护技能培训，提高家庭照护者的照护能力及水平。对于有特殊照护需求的老年人可以采用网络预约方式安排专业人员进行入户护理，一方面推进了正式照护与非正式照护的良好结合；另一方面促进了“互联网+护理服务”在长期照护中的运行和发展。

4.3 加大长期照护专业人才培养 我国长期照护人员普遍存在文化水平和照护水平低等现象，由于工资报酬低，人员流动性也较大[27]。针对这些问题可采取以下措施：第一，促使员工形成具有包容性和授权性的护理团队，为他们创造一个支持性的工作环境，给予他们更多的奖金支持、福利待遇，以提高工作满意度，招募和留住更多的护理人才[28-29]；第二，定期进行护理人员培训，提高知识和技能水平；第三，鼓励高等院校开设老年护理专业并增加录取名额，并倡导学校与机构签约合作，促使理论与实践的有效结合，定向培养护理人才[30]。大量培养长期照护专业人员是满足我国众多老年人长期照护需求的重要策略。

4.4 不断优化长期照护分级标准 为了积极应对我国人口老龄化，推动养老行业稳健发展，健全长期照护服务体系，完善老年人综合能力评估标准，民政部在2013 年版《老年人能力评估》基础上进一步优化，拟定了《老年人能力评估规范》。该规范含有4 项一级指标（自理能力、精神状态、运动能力、感知觉与社会参与）和25 项二级指标，将老年人综合能力水平划分为0 级能力完好、1 级轻度失能、2 级中度失能、3 级中重度失能、4 级重度失能5 个层次[31]。目前，《老年人能力评估规范》还在征求各方意见阶段，还未正式实施和推行。在该标准正式启用之后，随着医疗技术的进步，人们生活水平的提升以及对健康问题的重视，仍需结合我国实际情况进行不断完善和优化。根据社会养老状况，动态调整和优化长期照护分级标准是我国积极应对人口老龄化的重要举措。

5 小结

长期照护分级服务是目前老龄化社会普遍关注的问题。通过对国内外长期照护分级服务的发展历程及现状进行系统梳理，以加强专业人员培养，形成中国特色的长期照护模式，不断优化长期照护分级标准，有利于长期照护分级服务体系的发展。《老年人能力评估规范》仅对老年人综合能力进行了分级，未涉及长期照护分级服务的其他方面。今后老年人长期照护分级服务的内容，长期照护分级服务的执行程序、操作标准、监管体制，互联网技术与长期照护分级服务相融合等方面都将成为新的研究方向，下一步应构建标准化、精细化、科学化的长期照护分级服务体系，助推我国健康老龄化。