“升元益阴”法辨治小儿甲状腺功能亢进合并重症肌无力一例

郑宇然 石霞 朱晓云 刘喜明

1 病例摘要

2018年5月9日二诊：服药后双睑肿胀及下垂减轻，四肢肌力较前好转，体重增加2 kg。仍懒动，夜寐欠佳，急躁易怒。舌瘦暗红，苔黄，脉弦细。复查甲功：FT3：5.85 pmol/L，FT4：17.44 pmol/L，TSH：1.92 mIU/L。上方加制鳖甲5 g、青蒿6 g，28剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年6月4日三诊：已停甲泼尼龙，全身肌无力症状基本恢复，活动量较前增加，体重增加1 kg。夜间身热及兴奋较前好转，仍喜将双足伸出褥外。舌脉同前。复查甲功：FT3：4.90 pmol/L，FT4：15.14 pmol/L，TSH：1.59 mIU/L，TPO-Ab：127.93 IU/mL(正常参考值0～5.61 IU/ml)，TRAb：0.556 IU/L(正常参考值0～1.5 IU/L)。前方炒白芍易生白芍，加石斛5 g，28剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年9月5日四诊：全身肌力基本恢复正常，体重增加2 kg。近日急躁易怒，目生疖肿，咽喉肿痛。查体可见扁桃体II度肿大。甲功各项均正常。纳眠可，小便可，大便干。舌红嫩，苔黄腻，脉弦滑。辨证：阴液不足兼有痰火。治以养阴清热化痰。方药组成：生黄芪15 g、忍冬藤15 g、生甘草3 g、浙贝母3 g、皂角刺3 g、当归5 g、花粉5 g，28剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

后以升举元气滋阴为法，随症加减，继续治疗半年，诸症消失，各项检查均正常。于2019年1月16日复诊时，全身情况良好，已停甲巯咪唑半年，舌嫩苔薄白，脉沉细。以补益元气法调理预后，予生黄芪20 g、当归6 g、炒白术5 g、生白术5 g、炒白芍6 g、生麦芽6 g、糯稻芽3 g，28剂，水煎服。随访至今，未再服药，病情未再发作。

2 讨论

甲状腺功能亢进症患者中，重症肌无力(myasthenia gravis,MG)患病率约在2%～17%左右，而在普通人群中约为0.01%[1-3]，其中儿童期发病者约占20%[4]。临床普遍认为，MG的发生与甲亢(以Graves病为主)发生规律一般为二者同时或先后发生，活动期大致同步，其具体伴发机制尚未明确，但均与患者自身免疫缺陷相关[3-4]。临床试验表明，极少数甲亢合并MG的患者在行抗甲状腺药物治疗、次全切除术或放射性碘131治疗后肌无力症状反会加重，甚至可能诱发MG危象，故常用糖皮质激素同时治疗两种疾病[6-10]。但其运用到儿童疾病，除激素使用过程中的原本不良反应以外，导致患儿生长发育障碍的副作用亦不可忽视[11]。本案患儿甲亢两年有余，病情反复，始终未能停药，为难治性甲亢；伴发MG更是加大了治疗难度。中医学中认为，甲亢属“瘿病”，而MG属“痿证”范畴，是为病位、病性、病机各不相同的疾病。临床遇此复杂合并症，宜分病、分证析其病机根本，明确其相互作用机制，权衡轻重缓急，用药兼顾多症。

2.1 “气陷阴中”为病机核心

本案为合并症，辨证立足点当先从两病分而析之。瘿病为阴液亏虚。《重订严氏济生方·瘿瘤论治》指出：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度……气凝血滞，为瘿。”小儿本有“阴常不足”，此患儿瘿病日久，气郁化火，炼液灼津，更伤阴液。阴虚之势彰矣。痿证为元亏气陷。小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，加之患儿出生时吸入性肺炎及新生儿脑病病史，此先天不足，又被病损，脏腑元气虚衰，《寿世保元·劳瘵》言“元气虚损，脾胃亏弱”，今元亏下陷，脾气不升，其所主之全身肌肉皆失充养，故成痿证。

二证合见，定会相互影响，其中共同作用机制方为辨治切入点。元虚可损及阴液，《脾胃论》曰：“脾胃气虚，下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾胃元气不足，精微转化无力，精血生化乏源，阴液因此失于濡养；阴液亏损，虚火内生，此时元气不足，精微不荣上焦，上冲之阴火故而失于制约，火愈旺而阴愈亏，此“火与元气不两立”也。阴损又可伤及元气：《兰室秘藏·劳倦所伤》言：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气。”虚火灼伤脾元，气不得生，其陷下愈甚；火热虚邪迫津外泄，气随津脱，亦加重了元气耗伤。此二证合见，曰“气陷阴中”，是为气陷与阴亏之证相互影响、相互推进的病态循环系统，共同制约了病情向愈之机，亦是本案的核心机制。

2.2 治瘿当滋养阴液，分段论治

本案瘿病日久，气郁化火，耗伤阴津，虚火亢旺。此火为相火，病在肝肾，为真阴不足，下不守位，宜补而不宜泻，治法滋养阴液而敛降虚火。本案阴亏分为三个阶段论治：(1)治在肝肾之脏：首诊时诸脏腑阴虚之象明显，急躁为肝中虚热，口干为肺津不上乘，知饥不食为胃阴不足，颧红睑肿为心肝阴火上冲。肝肾为诸阴下元，故治在肝肾之脏，用药取“一贯煎”滋养肝肾之意，投沙参甘苦入肝，麦冬甘寒益津，当归阳中之阴可制“肝中血燥”。佐加白芍，一可平肝而不克脾胃，可降其虚火，以保上焦不受煎灼；二因瘿病患者常见汗液大泄，取其酸收敛汗，毋复伤津。(2)治在下焦阴分：二、三诊时复查甲功，患儿甲亢尚未完全恢复，且以夜寐不安、五心烦热为主，知其为瘿病未愈，虚热未解，热邪内伏于下焦阴分。此时当补中兼清阴分虚火为治，青蒿、鳖甲合用，引药入阴，滋养清泻；再佐石斛“降阴虚之火”“健足膝之力”(《本草新编》)。(3)治在肝肾之经：四诊患儿目生疖肿、扁桃体炎症，是以经中热邪炼液为痰，循肝经上冲二目，循肾经上冲咽喉，故治虚火在肝肾二经。取忍冬藤“无经不入”善解肿毒，其性味纯缓又可补虚；甘草生用可除虚火，又以其入少阴及厥阴，循经上行以止咽、目肿痛。再佐浙贝母专消热痰，皂角刺“开关”散结，共清肝肾二经虚火而化痰结也。

2.3 治痿当大补元气，酌佐升提

此案患儿痿证病机本在元气大亏，气虚下陷，中焦不足无以生养肌肉。当据此立法，大补元气，且治法宜补中寓升。用药取“补中益气汤”升元举陷之意，首当以大剂黄芪，此大补元气在先，逆挽其下陷之势，急填其元气空虚。现代药理学亦表明，黄芪可以通过抑制AchR-Ab，改善糖皮质受体水平[12]。在此将中医遣方用药、西医病理机制与临床药理学研究有机结合、综合考量，重用黄芪为君，可有效缓解MG发展。而后以甘温之白术，再添精微运化之力而不助胃中虚火，充实其生发之上源，便可从中焦所化水谷精微中源源不断获取元气；最后针对气陷之候，少佐升麻助元气上行之力。至此元气方补，中焦方充，四肢方养，气机方升。痿证为慢性病程，此大补元气、升元举陷之法宜贯穿全程，不断充养，使全身力量渐复其能，气之升降渐复其机。四诊之后肌力基本恢复，患儿活动量增加，体重增长，方知肌肉始能充实，在原方之上随症加减，予生麦芽、糯稻芽健脾补中，消食和胃；并以炒白芍易生白芍，取其性缓以和脾。诸药相合，共同加强顾护脾胃之功，以充四肢而养肌肉，补中焦而固元气，从肌肉生养、肌力增长两方面调理预后，痿证得愈也。此法特别注意，当见元气亏虚，气机下陷，多有医家以升麻、柴胡同治之。但以此案兼有肝肾阴液不足，柴胡之品升散疏泄，有“劫肝阴”之嫌；又以《本草新编》言柴胡“提气于血”，而升麻“提气于阴”，今证属气陷阴中，故少佐升麻，予脏腑气机以升提之力便可。

2.4 通观全局，圆机活法，瘿痿兼顾

临床试验表明，甲亢和MG常常共同进展、共同缓解，故常须同步治疗。辨证论治亦应通观全局，综合考量。观本案全程，应同时注重瘿病和痿证病情的动态变化，根据气陷、阴亏二证轻重缓急，于病程不同时期在治则方面各有侧重。一诊患儿以肌无力表现较为明显，以痿证较为急迫，故用药重在补元升举，亦不忘滋养肝肾。二、三诊时肌力有渐复趋势，但以瘿病未愈，阴亏火旺、虚火灼津之象凸显，则在补益元气的同时加投滋养肝肾、生津敛阴之品，强阴液而制虚热，缓解瘿病阴火诸证。四诊之后，瘿病进展逐步控制，各项检查均无异常，阴虚火热之象亦不明显，治疗重点回归补益元气、固护中焦，调理预后，防止病复。临床遇此合并症共同进展的情况，当结合疾病转归、主要症状而灵活转换治疗侧重，切勿执其一端，方可避免贻误病机。

对于用药的把控仍需遵循“瘿、痿兼顾”的原则。此案两证互相影响，阴损及气，气陷阴中，虚火愈亢而元气愈伤，元气亏损而虚火失制，治疗其中任一证候时都应注意兼顾他证。针对元气大亏的证候，古言命门为元气之根，此证单独出现时，大多医家治疗常以滋肾填精、温肾助阳为法。但以本案两证同时发生，阴亏虚火亢旺之候未解，温肾之品更易助其火势；气陷阴中之机未愈，滋肾之物则会过度潜降。故治以大补元气兼养中焦为主。针对气机下陷的证候，升提之品须少取，以其虚火上冲，过度升散更益其蒸腾之火势。而针对阴液亏虚、虚火上冲，本案以养肝肾之阴为主而慎用敛降，是因元亏气陷，镇潜过度则更赘其下陷之枢机。临床遇此合并病证，证候复杂，变化多端，若只着眼某一证候论治，则难免忽视、甚或加剧他证发展。宜通观全局，综合辨别病邪性质、趋势，谨加考量，酌情调整用药，以平为期，无所偏倚，以达到生理的平衡状态。