陈新宇教授运用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛临床经验*

贾伊昕 阳宇洁 陈新宇

胸痹心痛在目前的临床诊疗中较为常见，日常生活中也时常出现因劳累、情绪等因素诱发胸闷、胸痛等不适。该病发病年龄愈趋减小，青中年者亦有。往往多数患者不加以重视，逐渐发展为严重的心脑血管疾患。胸痹心痛是以阵发性或持续性胸部闷痛，伴或不伴心悸、气短、汗出、乏力，严重时可放射至左侧肩背、前臂、胃脘部，胸痛彻背、背痛彻胸，喘息不得卧为主要症状的疾病。常于劳累过度、情志不畅、饮食不节、外感寒冷等诱发，亦有安静时发病，阵发性发作者，一般持续几分钟至十几分钟，经休息或服用药物后可缓解，亦有持续性发作者。

陈新宇教授，首批全国优秀临床人才，湖南省名中医，主任医师，博士生导师，从事临床和教育工作数十载，饱读古籍，推崇经典。尤其注重人体阳气的重要性，认为阳气在体内占主导地位，阳和则人和。谨就恩师陈新宇教授运用血府逐瘀汤治疗心血瘀阻型胸痹心痛的经验加以总结阐述。

1 胸痹的认识

《黄帝内经》中“邪在心，则病心痛”是对胸痹心痛症状最早的描述。《金匮要略》中张仲景正式提出了“胸痹心痛”，并专列一篇“胸痹心痛短气病脉证治”进行阐述，概括其病因病机为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，且针对不同病因病机提出了对应的治法和方药[1]。如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛……栝蒌薤白白酒汤主之”。此后胸痹心痛的论述、治疗方法愈加丰富。宋代《太平圣惠方》中罗列了大量治疗胸痹心痛的方剂，并将芳香、温通、辛散之品与益气、养血、滋阴、温阳之品共用。明清时期，王肯堂在《证治准绳》中提出使用大剂量活血化瘀药物治疗死血心痛，如桃仁、红花、降香等。《时方歌括》用丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》中血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等。

2 病因病机

2.1 病因①外感因素：外感寒邪，内陷胸中，阴寒凝结，阳气受损，则心气无以推动血液的正常运行，久而久之，化为瘀血。《素问·调经论》指出：“寒气积于胸中……则血凝泣，凝则脉不通”。②情志因素：喜怒、忧思为主，喜为心志，“喜则气缓”“过喜伤阳”，气虚则血瘀；怒为肝志，“怒则伤肝”，气滞则血瘀；思为脾志，忧思伤脾，脾脏受困，无法运化津液，津血同源，津耗则血少，血虚则瘀。③饮食因素：平素多食肥甘厚味，伤及脾胃，脾胃受损，无法运化水湿，聚湿成痰，痰邪内阻，久则化生脂液，侵犯血脉，血脉受损、气血不通则血瘀。④年龄因素：年老体虚，机体各脏腑功能下降，体内气血运行缓慢，久则容易气虚、血虚或气滞，而见血瘀。总之，寒邪内侵、饮食失调、情志失调、年老体虚等病因都能致心脉瘀阻，不通则痛或不荣则痛，继而发为胸痹心痛[2]。

2.2 病机心脉痹阻是胸痹心痛的主要病机。可分为虚、实两个方面。寒凝、气滞、血瘀、痰浊属实，气虚、血虚、阳虚、阴虚属虚。实则痹阻胸阳，不通则痛；虚则心脉失养，不荣则痛。实证者多突然发病，或久而内伏，遇外感、情志刺激、劳累等诱因而猝然胸痛；虚证者多缓慢发作，病程较长，初期偶有胸闷不舒，继而频繁发作、胸痛加重[3]。

陈新宇教授认为由虚致痹，多因气虚、阳虚；气虚则血液无法正常运行，推动无力，则凝聚成瘀，或血液无法抵达相应脏腑组织，心脉失养。而阳气在人体占据主导地位，阳气具有温煦、推动作用，阳气虚则无以温煦机体，体内气血津液推动无力。由实致痹，多属气滞、血瘀。气为血之帅，气行则血行，气滞则血停；血为气之母，血源源不断地供养气，血瘀则新血不生，无以生气，则气少。

3 辨证思路历代医家认为，瘀血既是胸痹心痛的主要病因，也是其重要的病理产物。心血瘀阻证是胸痹心痛的主要证型之一[4]。研究表明，该型占所有证型中的比例为22%。刘敏[5]在血府逐瘀汤对治疗稳定型心绞痛的有效性和安全性的研究中发现，血府逐瘀汤能够缓解胸闷胸痛等症状。《医林改错》首创“血府逐瘀汤”治疗心脉瘀阻型胸痹心痛，此方得到了广泛的运用。

胸痹心痛的治疗原则：先治其标，后治其本，先祛邪，后扶正。根据虚实标本的主次，兼顾治之。尤其重视活血通脉。而“瘀血内结、阻于心脉”为心血瘀阻型胸痹心痛的主要病机，《素问·至真要大论》曰：“结者散乏，留者攻之”。所以治疗心血瘀阻型胸痹心痛必行气止痛、活血化瘀。

陈新宇教授认为胸痹心痛的发作和气、血的关系十分紧密。反观现代人生活节奏快、压力大、情绪不畅者居多，以致肝失条达，气机不畅，木旺克土，则脾胃运化功能失调。饮食水平提升，过食肥甘厚味、辛辣之品，聚湿成痰，痰浊壅塞血脉，则气血运行不畅。且大多数人缺乏锻炼，室外活动少，以致阳气不足，气不足则心脉失养，虚则致瘀。故在治疗此类胸痹心痛时以行气活血，通阳止痹为主，兼顾益气温阳。

4 血府逐瘀汤组方分析

王清任在《医林改错》中创立血府逐瘀汤，并运用其治疗以瘀血为主要病因的血府血瘀之证，包括胸痹心痛[6]。全方由当归、生地黄、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、甘草11味药组成。因脉中血液运行不畅，久则瘀血暗结，故使用川芎、桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀；当归、生地黄既补血又活血，使瘀血去又不伤血；治血必先治气，气行则血行，故用柴胡、枳壳疏肝行气；牛膝破瘀通经，且可引瘀血下行，使上焦血府得以清；桔梗载药上行，可引诸药药力同聚血府，共同发挥药效；甘草缓和药性。全方配伍：①攻补兼施：活血祛瘀和养血生血相伍，使邪气祛而正气不伤；②气血同调：气为血之帅，两者同调，瘀血即消；③上下相兼：桔梗上行，牛膝下行，两药相合，上下相通。

5 医案举隅

案1文某，男，56岁。2018年5月12日初诊。主诉：胸闷胸痛心悸1年余，加重半年。现病史：患者1年前无明显诱因出现胸闷胸痛、心悸，每次持续约1 min，休息后可缓解，缓解后自觉疲劳汗出，周身无力。现症见：胸闷，呼吸困难，心慌，自觉心跳至咽喉部，有紧束感，左侧胸部疼痛，每天发作数次，每次持续1 min左右，可因劳累、活动诱发，白日发作次数较多，呈刺痛，缓解后疲劳，周身无力，汗出。咳嗽，咳少量黄色黏痰，偶夹血丝。无腹胀腹痛，无畏寒发热，易疲劳，汗出较多，夜间烦躁，身热，盗汗；口干，喜冷饮，夜间口苦；纳寐一般，小便调，大便每天2～3次，完谷不化。舌淡紫，苔薄白，脉沉细涩。否认家族遗传史。辅助检查：心电图：正常心电图。中医诊断：胸痹心痛，中医辨证：心血瘀阻证。治法：活血化瘀，行气通阳。方药：血府逐瘀汤加减。处方：黄芪25 g，桂枝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，厚朴10 g，杏仁10 g，地龙10 g，生地黄10 g，桃仁10 g，红花5 g，枳实10 g，柴胡5 g，桔梗5 g，川芎10 g，怀牛膝15 g，延胡索10 g，法半夏10 g，干姜5 g，甘草10 g，大枣6枚，全蝎3 g。每日1剂，连服14 d。联合护心通络方(用法：早晚各1次，每次10 g)。

2018年6月13日二诊。诉服药后胸闷胸痛、心悸等症状较前明显减轻。现症见：稍有胸闷，颈项部偶有紧束感，时有头晕，心慌，易疲劳，阵发性心烦，发热，自汗、盗汗，口干、口苦，晨起喉间有少量黄黏痰易咳出，纳可，厌油腻，嗜睡，小便稍黄，大便成形，每日2～3次但夹有食物残渣。舌暗红，苔薄黄，脉弦。处方：继服上方，去赤芍、延胡索；改生地黄15 g，加煅牡蛎15 g，连服14剂。配合夏秋补益清膏1套调理。随访，服完上述药物后症状基本消失。

按：此案患者中老年男性，轻度肥胖，素体多虚，以胸闷、胸痛、心悸为主诉，常于劳累或活动后发作，疼痛性质为刺痛，舌淡紫，脉沉细涩，可辨证为心血瘀阻证。常于胸痛发作后出现疲劳汗出，周身乏力，可知素体气虚，气虚则无以充身，卫气虚则不固，无以敛汗；初期患者胸闷、胸痛症状较轻，未予以重视，久而久之，气虚则血液无以运行，血液停滞则血瘀，瘀阻心脉则胸痛。平素患者情绪易激动，肝气郁结，肝旺化火，可见口干、口苦。脾阳虚则完谷不化，兼有阴虚火旺(夜间烦躁，盗汗，身热)。故对血府逐瘀汤进行加减，柴胡、枳实疏肝解郁、破气消积；桃仁、红花活血化瘀；地龙息风通络、平喘；生地黄清热凉血、养阴生津；川芎活血行气、止痛；赤芍清热凉血、散瘀止痛；怀牛膝活血通经、引火下行；桔梗上行、宣肺平喘、引诸药上行；全蝎通络止痛；延胡索行气活血、止痛。陈教授善用桂枝通阳、活络，合白芍平调阴阳，甘草调和诸药，合大枣调和营卫，且患者素有气虚，以黄芪补益心肺之气，气盛则血液正常运行。干姜温补脾阳，助中焦之气缓缓升发；厚朴、杏仁降气平喘；法半夏燥湿化痰。加上自制药护心通络方，共奏行气活血、通阳止痹之效。患者二诊时胸闷胸痛症状明显好转，结合患者自汗盗汗、嗜睡等症状，去赤芍、延胡索，改生地黄15 g，以防清泄太过，加用煅牡蛎收敛固涩，重镇安神，另服夏秋补益清膏加以调理。随访，患者诉胸闷胸痛等症状基本缓解。

案2杨某，男，63岁。2017年3月1日初诊。主诉：反复胸闷、胸痛3年。症见：胸部刺痛延及双侧，休息时明显，与活动、进食、咳嗽、情绪等无关，胸闷，夜间需侧卧，无咳嗽，稍有畏寒，易劳累，汗多，动则汗出，口苦，无口干，腰部酸痛，纳稍差，寐差，大便尚可，每晚夜尿2次，近2年体质量下降5～6 kg。舌淡紫，苔黄腻，脉弦缓。辅助检查：心脏彩超：①二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。②主动脉弹性稍减退。③左室顺应性减退，收缩功能正常。④下腔静脉瓣永存。⑤心动过缓。心电图运动平板试验(-)，余检查结果未见明显异常。

中医诊断：胸痹心痛，中医辨证：心血瘀阻证。治法：行气止痛，活血化瘀，方药：血府逐瘀汤加减。处方：黄芪25 g，桂枝15 g，赤芍15 g，白芍15 g，生地黄25 g，当归10 g，川芎10 g，柴胡5 g，枳实10 g，全蝎3 g，延胡索10 g，杜仲15 g，狗脊15 g，乌梢蛇10 g，怀牛膝15 g，菟丝子15 g，蜈蚣1条，桃仁10 g，牡丹皮10 g，干姜5 g，甘草10 g，大枣6枚，三七粉(冲服)3 g。每日1次，连服14 d。

2017年5月6日二诊。家属代诉服上方药后胸痛好转，稍有胸闷胸痛，可缓慢步行，夜间尚可平卧，腰痛，臀部疼痛，下肢麻木，无口干、口苦，纳寐一般，二便调。舌淡紫，苔稍白腻，脉弦缓。处方：继服上方，改黄芪15 g，加苍术10 g，14剂。随访，胸闷胸痛明显缓解，稍有腰部疼痛，一般活动可。

按：患者中华老年男性，胸闷胸痛已3年之久，平素疲劳乏力，易汗出，其素体体虚，汗为心之液，心气不足，卫气不固，故汗出。心气虚则无以推动血行，血液瘀滞于心脉，不通则痛。休息时气血运行缓慢，故瘀滞加重。胸部刺痛、舌淡紫，脉弦缓，皆为血瘀之象。桂枝、白芍、甘草、大枣调和营卫，和阴阳；黄芪补中益气；白芍、生地黄、当归、川芎补血活血；柴胡、枳实疏肝行气，升降气机；全蝎、蜈蚣通络止痛；杜仲、狗脊、怀牛膝、菟丝子补益肾中阴阳，肾为一身之本，少火生气；延胡索、乌梢蛇行气活血，止痹痛；桃仁、牡丹皮、三七活血化瘀；干姜温脾阳。二诊时患者胸痛较前好转，继续服用上方，腰臀部酸痛，舌稍白腻，湿邪痹阻，加用苍术健脾燥湿、祛风散寒。

6 小结

陈新宇教授认为，胸痹心痛的主要病因病机不外乎气与血，无论气虚、气滞都可导致血液无法正常运行，血液无法充养心脉则心脉失养，不荣则痛，血液运行缓慢、停滞，凝聚心脉，则心脉痹阻，不通则痛。《血证论》：“人之一身，不外阴阳。而阴阳二字，即是水火。水火二字，即是气血。水即化气，火即化血”。气与血的关系，归其根本，就是阴和阳的关系。所以在临床诊疗中，陈教授常用桂枝、白芍、甘草、大枣调和营卫，平调机体阴阳。所谓气旺则血行，气行则血行，瘀血祛则新血生，气血源源不断地在体内正常运行，故体健。此外，强调改变生活方式，适当进行户外锻炼，舒畅情绪。