中药脐疗在防治腹膜透析相关性腹膜损伤病变中的应用探讨

刘前程，刘 鑫，吴敏华，周少华，孟立锋,2

(1广西中医药大学，2广西中医药大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530023)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾脏病患者重要的肾脏替代治疗方法之一，在全球透析人数中占11%[1]。与血透析相比，PD成本更低，更有利于残余肾功能的保护，但PD并不能完全替代人体正常肾脏功能，进行PD 1～4年内仍有3%～36%的患者出现腹膜损伤病变致腹膜超滤功能衰竭，患者不得不退出PD。PD患者的全身微炎症、氧化应激状态、反复发作的腹膜炎症等并发症是导致患者腹膜损伤的重要原因，临床尚缺乏有效的防治措施。

脐疗，是一种中医传统外治疗法，指将药物做成适当的剂型(如丸、散、糊、饼剂等)敷于脐部来防治疾病，可起到与内服中药相同的效果。本文所指的脐疗为药物贴敷脐部疗法，即中药脐疗。笔者通过综合分析中药脐疗的作用机制及其在透析患者中的临床疗效，对中药脐疗在防治PD相关性腹膜病变中的应用进行探讨。

1 脐疗的定义及作用

脐，别称脐中、气舍、气合，为中医“神阙”穴所在位置。“神阙”穴名出自《外台秘要》，为任脉主穴，元气归藏之根。研究表明，神阙穴通过任脉、督脉贯穿于十二经脉之间，与奇经八脉、五脏六腑联系紧密，是中医外治法经常选用的经穴；神阙自古只灸不针，故称脐疗。研究表明，中药脐疗通过药物刺激脐部以调整经络、脏腑的功能，平衡全身气血、阴阳，从而起到防治全身疾病的作用[2]。

现代医学表明，肚脐是胚胎发育时腹壁最后闭合处。与其他部位比较，脐表皮角质层最薄，脐下无脂肪，皮肤与筋膜直接相连，屏障功能最弱，药物最易穿透弥散入血而通达全身。脐部靠近腹腔和盆腔，此处有腹腔丛、肠系膜间丛等植物神经的主要神经丛存在，也有腹腔节、肠系膜节等最主要的神经节存在，调控着腹腔和盆腔内的脏腑器官活动和血管扩张、收缩及血管通透性的改变。脐部特殊的解剖结构决定脐疗可能在PD相关性腹膜病变中具有特殊的治疗作用。脐部纳药可通过脐下腹膜丰富的动静脉网系统进入体循环，不经过消化系统的参与，可以减少药物对肝脏、胃肠道的刺激，以及对患者的毒副作用，减轻长期用药对患者消化系统的损害及精神压力。正如《理瀹骈文》：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”

在实验方面，中药脐疗具有调节瞬时受体电位(transient receptor potential vanilloid,TRPV)受体表达、抑制炎症、镇痛等作用。李春静等[3]通过实验研究脐疗对寒凝血瘀型痛经大鼠子宫TRPV受体表达的影响，结果表明脐疗可降低模型大鼠TRPV受体表达，抑制肥大细胞活化,减轻子宫平滑肌的收缩，达到镇痛效果。潘亚辉等[4]实验发现脐疗可以上调寒凝血瘀型痛经大鼠神阙穴区TRPV1蛋白及mRNA表达，激活腧穴功能，诱导神阙信息启动。李姝婧[5]研究结果显示脐疗通过下调下丘脑、脊髓组织中TRPV1、TRPV2及TRPV4高表达，来抑制其产生及传导病理性疼痛、抑制其参与炎症反应，达到对痛经的抗炎及镇痛效应。

在临床治疗上，中药脐疗能有效防治透析相关性便秘、营养不良、顽固性皮肤瘙痒、微炎症状态等。患者进入血液透析后，便秘发病率达到70%[6]。西医治疗便秘常用泻药，虽能有效缓解短期症状，但不可长期应用，也有严重的不良反应。中医认为便秘多由大肠传导功能失常所致，中药脐疗治疗便秘具有良好的疗效。张蓓蕾等[7]研究发现中药脐疗联合穴位按摩可有效缓解维持性血液透析患者功能性便秘情况。郑月辉等[8]同样发现中药脐疗可以明显改善尿毒症便秘患者的症状和体征，提升患者生活质量。营养不良在血液透析患者中发生率可高达22.4%～75.0%[9]。中医认为营养不良主要与脾胃功能密切相关，中药脐疗具有良好的扶正祛邪、调整脾胃功能的作用。刘丽红等[10]将19名患者归入治疗组，经穴位注射联合脐疗左归丸间断治疗3个月后发现，治疗组Alb、Hb、BUN较治疗前显著改善，营养不良得到纠正。王巍等[11]研究结果也显示,脐疗能显著改善尿毒症营养不良患者的营养状况。此外，透析患者体内毒素蓄积，可能出现顽固性皮肤瘙痒，约55%的成年透析患者出现皮肤瘙痒[12]。西医治疗有阿片受体靶向治疗、免疫调节疗法等，可以部分缓解尿毒症患者的瘙痒症状,但并不能达到长期性、完全性缓解。李进等[13]研究发现脐疗可显著改善透析患者的皮肤瘙痒、皮肤干燥等临床症状。中药脐疗还能减轻患者的透析相关性微炎症反应状态，改善营养状况，提高透析质量[14]。

2 PD相关性腹膜损伤病变的发病机制及防治

PD是尿毒症患者重要的肾脏替代治疗方法之一，利用腹膜的屏障作用作为半透膜，以高浓度葡萄糖为高渗药物以实现超滤。高糖PD液经PD导管注入腹腔，在腹膜两侧形成浓度梯度差，将尿素、肌酐等体内代谢毒素，钾钠钙镁等离子及体内多余水分清除到PD液中，最后引流出患者体内，从而发挥肾脏代谢毒素的作用[15]。

然而在长期PD过程中，腹膜极易发生损伤性病变，发生机制尚不清楚。低生物相容性(高糖、高渗和低pH值)PD液的长期暴露、反复发作的腹膜炎症、晚期糖基化终末产物受体介导的氧化应激、PD开始前体内蓄积的内毒素均可能导致腹膜损伤病变，但是尚不明确以上各因素的作用程度。PD液高糖属性是降低腹腔防御、引起腹膜损伤的原因之一，也是引起腹膜形态及功能改变的重要原因。XIA等[16]研究发现高糖PD液中晚期糖基化终末产物与其受体结合可以激活核因子κB，促使活性氧的上调，进而促使炎性细胞因子和血管细胞黏附分子1等产生，导致腹膜损伤，表明腹膜炎症与长期PD的腹膜损伤密切相关。如何保护腹膜组织形态结构的完整、减轻腹膜损伤、延长腹膜生存时间，目前尚不明确。中医对PD相关性腹膜损伤病变也有一定认识。依据PD患者主要的症状体征、发病特点及进展过程，可以将其归于中医“癃闭”“溺毒”“关格”“水肿”等范畴。杨洪涛等认为PD病机为气滞血瘀、痰饮浊毒等为肾络之病变因素延及互结患者腹中[17]；孟立锋等[18]认为腹膜功能与中医脾脏密切相关，“脾气亏虚”是PD相关腹膜早期病变的主要病机；郑泳洁[19]认为PD患者的中医证型分布特征以本虚标实为特点，其中本虚证主要为脾肾气虚和脾肾阳虚，标实证主要为湿浊证和瘀血证。

PD相关性腹膜损伤病变的治疗尚缺乏有效的药物和手段。目前使用包括抗生素、他汀类药物、PPARα激动剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、抗氧化剂等药物及使用更高生物相容性的新型PD液、控制液体超负荷、改善胃肠道功能、避免便秘、控制体质量、改善营养状况等方法具有一定作用[20]，但是防治疗效一般，防治手段有限。中医、中西医结合在防治腹膜损伤方面做了很多有益的尝试，扶肾颗粒、加味六君子汤等复方及各中药单体在临床研究及实验室研究中均表现出有益的作用，但是腹膜损伤病变的最佳治疗方案尚未确立，仍然威胁PD患者生命。中医、西医干预PD相关性腹膜病变、减轻腹膜损伤多采用药物内服的方法，通过查阅知网、维普、万方等数据库，暂无中医外治法脐疗防治腹膜损伤病变的应用报道。

3 中药脐疗在PD相关性腹膜损伤病变中的应用

中药脐疗能有效防治透析相关性皮肤瘙痒、微炎症状态、营养不良等并发症。PD能有效改善患者临床症状、提升生活质量，但并不能完全替代人体正常肾脏功能，患者同样也存在微炎症、腹膜纤维化等并发症诱导腹膜损伤，其具体发生机制目前尚不明确。中药脐疗可以减少药物口服，防治透析相关性并发症，在PD患者中是否同样适用值得探讨。

PD利用腹膜的屏障作用作为半透膜。脐疗给药部位就在脐部，脐下皮肤直接与人体筋膜、腹膜相通，药物更容易渗透到达腹膜，通过经络作用发挥防治腹腔疾病的作用。第一，PD患者因肾脏排毒能力下降，体内毒素蓄积，往往有腹胀、恶心呕吐、纳差等表现，患者口服药物困难，并且抗生素、阿片受体、他汀类、泻药等药物本身对胃肠道有一定的刺激，可能使腹胀纳差、恶心呕吐等症状加重。第二，肾衰竭患者往往由于微炎症状态、胃肠道反应、肾脏排泄功能下降等原因，导致口服药物的吸收障碍，药效达不到理想状态。第三，尿毒症患者需要严格控制饮食及进水量[21]，以免引起心脏、肾脏的负担，药物口服也受到了限制。

研究表明，健脾益气方、扶肾颗粒、加味六君子汤等复方口服药物对PD相关性微炎症状态、腹膜纤维化等腹膜损伤有较好的防治作用[2224]。但由于终末期肾脏病PD患者呕吐、恶心等症状不易缓解，口服中药困难，中药脐疗因脐部给药与解剖结构的特殊性，可通过药物对神阙的刺激和药物成分透过腹部皮肤直接作用于腹膜的两重功用，减少药物对PD患者肝脏、胃肠道的刺激及毒副作用。部分PD患者因尿毒症毒素、胃肠道反应等原因致口服药物吸收障碍，中药脐疗药物经吸收后直接作用于腹膜，起到保护腹膜功能的作用。严格限制进水量是管理好尿毒症患者的关键，中药脐疗通过脐部吸收药物弥散入血而通达患者全身，减少了进水量，更有利于减轻患者心脏、肾脏负担，对由于肾脏排毒功能下降的慢性肾衰竭患者残余肾功能具有良好的保护作用。

4 结语

近20年，我国PD患者人数增长了近20倍，很多PD患者因腹膜损伤病变导致的超滤衰竭退出PD，目前尚缺乏有效防治措施。因此，在中医理论指导下，研究如何保护腹膜组织形态结构的完整、减轻腹膜损伤、延长腹膜生存时间，具有重大的科学和社会意义。综合目前的研究，可以发现中药脐疗能有效防治PD相关性腹膜损伤病变，具有操作简便、副作用小的优势。其不足之处是：①没有明确的操作规范，缺乏统一疗效评定标准；②研究样本量较小，尚缺乏独立、系统的研究和总结；③动物实验研究较少，具体机制尚不清楚。在今后的研究中，尚需进一步完善实验设计，建立更为标准化的评价体系，针对中药脐疗治疗腹膜损伤的作用机制进行更为深入的基础研究，若能明确机制，必将为中医药防治PD相关性腹膜损伤病变提供一种安全、有效的给药方式。