68例骨关节结核的临床特征

王琦璞，侍效春，刘晓清，翁习生，仉建国

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1内科 2感染内科 3骨科，北京 100730

世界卫生组织报道2019年全球有1000万结核新发病例和140万结核死亡病例[1]。我国是结核高负担国家，结核病负担位居全球第二。骨关节结核是常见的肺外结核形式之一。美国的一项研究显示，肺外结核占结核病的18.7%(47 293/253 299)，肺外结核中骨关节结核占11.3%(5337/47 293)，位居第3位[2]。北京胸科医院的一项研究显示，住院患者中肺外结核占结核病的33.4%(6433/19 279)，骨关节结核是住院患者中最常见的肺外结核形式，占41.1%(2643/6433)[3]。骨关节结核起病较为隐匿，多数患者并不同时伴有活动性肺结核，特别是多发性骨关节结核与恶性肿瘤难以鉴别，诊断常常延误。本研究对2013年1月至2020年12月于北京协和医院住院治疗的68例骨关节结核进行回顾性分析，旨在提高对骨关节结核的认识。

资料和方法

资料来源2013年1月至2020年12月北京协和医院共收治行组织活检的骨关节结核住院患者68例。骨关节结核的诊断标准：(1)病原学诊断：骨组织标本分枝杆菌培养阳性或PCR检测结核分枝杆菌DNA阳性或抗酸染色阳性。(2)临床诊断：骨组织标本提示上皮样肉芽肿伴/不伴坏死，影像学表现符合骨关节结核且抗结核治疗有效。多发骨关节结核的定义：非相邻的2处或2处以上同时发生的骨和/或关节结核，如仅累及脊柱则至少相隔1个椎体以上[4-5]。本研究已通过北京协和医院伦理委员会审核批准(伦理审查编号：S-K1964)。

方法回顾性分析68例骨关节结核患者的一般情况、临床表现、实验室检查、病理检查和病原检查结果。并对单一部位骨关节结核和多发骨关节结核的临床特征进行对比分析。

统计学处理统计软件为SPSS 16.0。采用描述性统计学方法，用K-S检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料用M(Q1，Q3)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用率(%)表示，组间比较采用卡方检验。通过多因素Logistic回归分析，进一步挖掘存在鉴别意义的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况68例骨关节结核患者中，男42例(61.8%)、女26例(38.2%)，年龄12～88岁，中位年龄56岁，<35岁20例(29.4%)、>65岁22例(32.5%)。16例(23.5%)患者既往有结核病史。68例患者均无活动性肺结核患者的密切接触史。7例(10.3%)患者合并可导致免疫抑制的基础疾病(糖尿病4例、肺癌和肾癌各1例、接受糖皮质激素治疗1例)。病原学诊断39例(57.4%)、临床诊断29例(42.6%)。

临床表现患者从发病至确诊的病程0.3～36个月，中位时间4个月。局部疼痛和功能障碍(59/68，86.8%)是最常见的临床表现，其次是发热(32/68，47.1%)、消瘦(25/68，36.8%)和盗汗(9/68，13.2%)。27例(39.7%)合并≥1处其他部位活动性结核(肺结核18例、结核性胸膜炎6例、肠结核3例、结核性脑膜炎3例、泌尿生殖系统结核2例、肾上腺结核2例、肝脾结核2例、结核性心内膜炎1例)，18例(26.5%)伴有椎旁脓肿，13例(19.1%)伴有截瘫/不全瘫。

病变仅累及脊柱的42例(61.8%)，仅累及关节的5例(7.4%)，仅累及其他骨骼的8例(11.8%)，同时累及脊柱和关节的3例(4.4%)，同时累及脊柱和其他骨骼的8例(11.8%)，同时累及脊柱、关节和其他骨骼的2例(2.9%)。病变具体累及的部位为：胸椎35例(28%)、腰椎34例(27.2%)、骶椎9例(7.2%)、颈椎4例(3.2%)；髋关节4例(3.2%)，骶髂关节、踝关节各2例(各占1.6%)，膝关节、肩关节、肘关节各1例(各占0.8%)；骨盆11例(8.8%)，肋骨8例(6.4%)，四肢骨、胸骨各4例(各占3.2%)，肩胛骨3例(2.4%)，颅骨、锁骨各1例(各占0.8%)。胸椎和腰椎是最常见受累部位。单一部位骨关节结核51例(75%)，多发骨关节结核17例(25%)，跳跃性脊柱结核15例(22%)。

实验室检查结果32.4%(22/68)的患者有贫血，32.4%(22/68)的患者有低白蛋白血症，90.8%(59/65)的患者C反应蛋白水平升高，75.4%(46/61)的患者血沉增快，92.7%(51/55)的患者结核T细胞检测(tuberculosis T cell test，T-SPOT.TB)阳性。所有患者均进行骨病变活检，病理均提示上皮样肉芽肿伴/不伴多核巨细胞反应及坏死。75.0%(12/16)的患者组织PCR检测结核分枝杆菌DNA阳性。55.1%(27/49)的患者组织分枝杆菌培养阳性。20.0%(13/65)的患者组织抗酸染色阳性。

单一部位骨关节结核和多发骨关节结核的临床特征与单一部位骨关节结核相比，多发骨关节结核患者多为男性(P=0.044)，出现消瘦的比例更高(P=0.029)，血沉更快(P=0.035)(表1)。而两组在年龄、基础疾病、既往结核史、合并其他部位结核、发热、盗汗、局部疼痛、瘫痪/不全瘫、脊柱受累、血常规、白蛋白、C反应蛋白、T-SPOT.TB、病原学诊断、手术治疗等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。进一步对年龄、性别、消瘦、脊柱受累、C反应蛋白、血沉进行二元Logistic回归分析，结果显示消瘦患者出现多发骨关节结核的风险是无消瘦患者的5.333倍(95%CI=1.426～19.942，P=0.013)。

表1 单一部位骨关节结核和多发骨关节结核的临床特征比较

讨 论

在结核病流行的国家，大龄儿童和年轻人易患骨关节结核，通常在初次感染结核后几年内出现，而在发达国家，骨关节结核常见于老年人，主要原因为结核再激活[6]。本研究年龄跨度较大，其中少年/青年和老年人数接近，总占比超过60%。北京胸科医院的研究显示，女性患骨结核的风险是男性的1.64倍[3]，上海肺科医院的研究显示，男性骨关节结核患者占62.7%[7]。本研究男性骨关节结核患者更多，占61.8%。骨关节结核多起病隐匿，临床表现主要是受累部位局部疼痛和活动受限，部分患者可出现发热、盗汗、消瘦等全身中毒症状。有研究显示22%～85%的脊柱结核患者有神经功能缺损[8]。本研究86.8%的患者出现局部疼痛和功能障碍，约半数患者出现结核中毒症状。在55例脊柱结核的患者中，13例(23.6%)出现瘫痪/不全瘫。合并活动性肺结核的比例报道差异较大，有报道332例骨关节结核的患者中23.5%合并肺结核[7]，有报道967例脊柱结核的患者中14.7%合并肺结核[8]，另有报道694例脊柱结核的患者中仅2.7%合并活动性肺结核[9]。本研究39.7%的患者合并其他部位活动性结核，合并活动性肺结核的比例为26.4%，高于既往的研究结果。其原因可能是就诊本院的患者多数以查因入院，进行了全面系统的评估，更容易发现其他部位的结核病灶。

骨关节病变通常由原发感染的血行播散引起，几乎所有骨骼都能感染结核分枝杆菌，但骨关节结核最常受累部位是脊柱，其次是负重的大关节如髋关节和膝关节等[6]。单一部位骨关节结核最常见，多发骨关节结核相对少见，占所有骨关节结核的3%～10%[5，10-11]。脊柱结核约占骨关节结核的一半，常累及上段腰椎和下段胸椎，其中99%为椎体结核，1%为附件结核[12]。如涉及多个椎体则多为邻近椎体，因为1根椎动脉供养两个相邻的椎骨[13]，非连续性椎体病变并不常见，但随着全脊柱CT、MRI、骨扫描以及PET/CT等检查的开展，近来研究显示跳跃性脊柱结核的发病率可能被低估14]，约占所有骨结核的1.1%～16.0%[13，15-16]。而本研究多发骨关节结核的比例高达25%，跳跃性脊柱结核的比例高达22%，这可能和本院收治的患者多为疑难病例有关，其中脊柱病变最常见。然而，还有一些个案报道多发骨关节结核多累及骨盆、肋骨、胸骨、肩胛骨、颅骨等部位，临床及影像学与恶性肿瘤、组织细胞疾病等相似[13，17-18]。本研究有6例类似表现的患者，并无免疫功能受损的基础病，病变除了累及脊柱外，还累及多个不典型部位，椎体病变也是多发、跳跃病变，有3例患者除骨病变外，肺、脑等其他部位均无活动性结核证据。这些患者临床上一度误诊为恶性肿瘤，经组织病理和病原学检查确诊为多发骨关节结核。

骨关节结核常诊断延误，特别是多发性骨关节结核容易误诊为恶性肿瘤，本研究确诊的中位时间长达4个月。影像学检查有助于指导组织活检的部位，活检病理是确诊的关键，组织培养是骨关节结核诊断的金标准[19]，但结核病原学阳性率通常不足50%[13]。快速核酸检测如Xpert MTB/RIF分析用于骨关节结核数据有限，一项荟萃分析包括6项研究共280例标本，结果显示以培养阳性作为金标准，病变组织Xpert MTB/RIF诊断骨关节结核的综合灵敏度为94.6%，综合特异性为85.3%[20]。本研究病原学诊断者占57.4%，PCR检测TB-DNA的阳性率最高，达75.0%，分枝杆菌培养的阳性率55.1%，抗酸染色阳性率最低，只有20.0%。疑似结核病患者对T-SPOT.TB的敏感性为69%～83%，特异性为52%～61%，但不能区分潜伏性结核病和活动性结核病[13]。另有报道显示，T-SPOT.TB诊断骨结核的敏感度为97.88，特异度为92.56，均优于结核菌素试验[21]。本研究92.7%的患者T-SPOT.TB阳性，提示这一检查对骨关节结核有辅助诊断的价值。

目前，对比单一部位骨关节结核与多发骨关节结核临床特征的研究较少。本研究通过单因素分析显示，男性、消瘦和高血沉与多发骨关节结核有关。通过多因素Logistic回归分析校正混杂因素后，发现消瘦患者出现多发骨关节结核的风险明显高于体重稳定的患者。因此，笔者建议对伴有体重下降的骨结核患者进行全面的影像学评估，以避免遗漏多发的骨结核病灶。

骨关节结核治疗主要包括抗结核治疗和手术治疗，对于多发骨关节结核同样如此。手术指征包括：存在进行性加重的神经压迫症状、抗结核治疗后神经功能缺损不缓解、存在导致脊柱不稳定的椎体破坏、严重脊柱后凸和重要器官的压迫[8，22]。骨关节结核抗结核治疗的疗程目前仍有争议。由于药物对骨与纤维组织的穿透性差，传统上倾向于在治疗骨关节结核时采用12～18个月的长疗程，近年有临床研究表明6～9个月的短程治疗同样有效[23-25]。但是，由于多发骨关节结核涉及多个部位，即便手术也不可能完全清除结核病灶，短程治疗并不适合多发骨关节结核，12～18个月的长疗程可能更为合适[5]。

本研究有一定的局限性，为单中心研究，纳入的患者数量较少，可能会对结果造成偏倚。优势上，本研究纳入的患者皆为查因入院，均进行了骨活检，诊断较为确切。创新性方面，此前少有研究对单一部位骨关节结核和多发骨关节结核的临床特点进行对比分析，本研究提示，对于伴有体重下降的骨结核患者，需完善全面的影像学评估，警惕多发骨关节结核。