105例宫内外复合妊娠临床诊治分析

陈圣福,陈冬梅,王良岸，谢梅青

(中山大学孙逸仙纪念医院妇产科,广州 510120)

宫内外复合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指同时存在宫腔内妊娠和宫腔以外其他部位妊娠的状态。自然条件下，HP的发病率较为罕见，随着辅助生殖技术的普及，其发病率逐渐上升[1]。HP没有特征性的临床表现，甚至没有任何症状，加上宫内妊娠的存在，异位妊娠可能被忽视，因此早期诊断较为困难。HP相关文献多为个案或系列病案报道，目前缺乏统一的治疗标准[2-4]。本文通过回顾分析105例HP患者的临床资料，以期为HP的诊治提供临床经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2006年10月至2021年6月于中山大学孙逸仙纪念医院妇产科住院的105例HP患者。上述期间胚胎移植周期数为36164，HP发生率约为0.268%(97/36164)。纳入标准：超声或手术后病理证实。HP诊断标准[5]：宫内见妊娠囊的同时存在异位妊娠病灶。异位妊娠的超声表现:混合回声包块；环状高回声孕囊；可见卵黄囊和(或)胚芽(有或无原始心管搏动)；伴有盆、腹腔积液。排除标准：陈旧性异位妊娠；因某些疾病需提前终止妊娠。本研究经医院伦理审查委员会审查并获批准(批准号：SYSEC-KY-KS-2020-044)，且遵守2013年《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。本研究为回顾性研究，且不涉及可识别患者身份信息的内容，向伦理委员会提出免知情同意获得批准。

1.2 资料收集 收集患者的一般资料、孕产史、既往手术史、辅助生殖相关情况、超声检查结果、治疗方式和妊娠结局。

1.3 治疗方法 105例HP患者中，69例采用腹腔镜宫角楔形切除和(或)输卵管切除术，其中1例中转开腹；27例采用开腹宫角楔形切除和(或)输卵管切除术；7例期待治疗，其中1例因突发腹痛、包块增大行腹腔镜宫角楔形切除和输卵管切除术；1例输卵管间质部残端妊娠采用超声引导下孕囊穿刺抽吸术+局部高渗糖注射，治疗后异位病灶破裂、失血性休克急诊开腹宫角楔形切除术；1例宫颈部位的HP患者行超声引导下宫颈清宫术。

2 结 果

2.1 一般情况 105例患者平均年龄(30.9±3.9)岁，平均孕(45.66±6.62)d。异位妊娠部位:输卵管壶腹部61例(58.2%)，输卵管狭部13例(12.4%)，宫角/间质部18例(17.1%)，输卵管残端12例(11.4%),宫颈1例(0.9%)。临床表现:阴道流血67例(63.8%)，腹痛8例(7.6%)，阴道流血+腹痛7例(6.7%)，余23例(21.9%)无症状。54例(51.4%)患者有既往手术史，包括输卵管整形22例，输卵管结扎/切除21例，诊断性腹腔镜6例，子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿剔除各2例，剖宫产1例。29例(27.6%%)患者有异位妊娠史，其中同侧24例，两侧5例。既往中位孕次1次(P25～P75为0～2.0次)；中位产次0次(P25～P75为0～0次)，其中产次≥1次者占18.1%(19/105)。

2.2 辅助生殖情况 105例HP患者中，自然妊娠3例，余102例(97.1%)经辅助生殖受孕，包括IVF助孕97例，促排卵后同房受孕4例，促排卵后人工授精1例。接受ART助孕原因包括输卵管因素75例(73.5%)，排卵障碍11例，男方因素6例，子宫内膜异位症2例，原因不明8例。48例(49.5%)接受新鲜胚胎移植，49例(50.5%)接受冷冻胚胎移植。69例(71.1%)移植胚胎数为2个，28例(28.9%)患者移植胚胎数>2个。

2.3 术前辅助检查 患者IVF 14d的中位血人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平为733IU/L(P25～P75为467.5～1103.5IU/L)，103例(98.1%)经阴道超声检查诊断，其中35例(34.0%)宫内宫外同时见心管搏动，89例(86.4%)宫内见心管搏动，54例(52.4%)宫外未见心管搏动(仅见卵黄囊或胚芽)，14例(13.6%)宫内宫外均未见心管搏动。

2.4 治疗情况

2.4.1 治疗方式 69例(65.7%)HP患者接受腹腔镜手术，其中1例中转开腹；27例(25.7%)行开腹手术；7例(6.6%)接受期待治疗；1例行超声引导下穿刺抽吸+高渗糖水注射治疗；1例行宫颈负压吸引术。手术方式：74例行输卵管切除术，18例行输卵管切除+宫角楔形切除术，12例行宫角楔形切除术，1例行宫颈负压吸引术。

2.4.2 术中情况及手术结局 气管插管全身麻醉72例，腰硬联合麻醉25例，静脉全麻1例。腹腔镜手术患者的术中出血量和住院时间均显著少于开腹手术，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的平均手术时间、手术前后血红蛋白水平、血红蛋白变化以及术中输血等方面比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 腹腔镜和开腹手术围手术期结局和活产率比较

2.4.3 妊娠结局 本组患者失访6例，术前稽留流产6例，治疗后流产7例(6.7%)，活产86例(81.9%)，其中足月顺产27例，足月剖宫产39例，早产顺产5例，早产剖宫产15例。见表2。分娩过程中没有子宫破裂的情况发生。腹腔镜手术组的活产率与开腹组比较差异无统计学意义(P=0.572)。见表2。剔除治疗前稽留流产6例，治疗后总的活产率为86.8%(86/99)。

表2 不同治疗方法的妊娠结局(n)

3 讨 论

阴道流血和腹痛是HP最常见的临床症状，但需注意与宫内妊娠先兆流产相鉴别。既往研究报道，29%的HP患者无任何症状[6]。本研究中21.9%的患者没有临床症状，通过超声检查和手术探查发现。有学者建议,正常宫内妊娠出现腹痛、阴道流血和贫血“三联征”时，需排除HP的存在[7]。由于合并宫内妊娠，血HCG检测对HP的诊断价值有限。但移植多个胚胎，IVF 15d的血HCG大于300IU时，即使存在宫内妊娠，也要注意鉴别HP[8]。HP的诊断主要依靠超声检查，经阴道途径较经腹途径更敏感和准确[5]。文献报道,超声检查的诊断率为85.5%～94.6%[5,9]。Li等[10]报道194例间质部HP患者，174例经超声检查发现，其诊断敏感度和特异度分别为97.8%和99.4%。本研究中103例HP经超声诊断，诊断率为98%。提示超声检查是早期诊断HP的主要方法，但存在漏诊可能。原因在于：(1)HP往往发生在ART后，多个持续增大的黄素化卵泡或卵巢过度刺激综合征导致患者的卵巢增大，影响附件区的检查，卵巢刺激产生的腹水导致异位妊娠超声表现不典型[10]。(2)宫内宫外妊娠发育不完全同步。本研究超声发现89例(86.4%)宫内孕囊有心管搏动，54例(52.4%)异位孕囊无心管搏动。(3)异位妊娠病灶较小或位置较偏。因此，对于接受ART受孕的患者，常规推荐ART术后4～6周行经阴道超声检查[9]，注意异位妊娠的好发部位，必要时动态追踪。Li等报道139例间质部HP患者在ART 4周后第一次超声检查诊断，35例经超声随访才发现[10]。对于已行双侧输卵管切除或结扎的患者，也要注意宫角部和盆腹腔部位的检查。本研究有12例已行输卵管切除术后的HP患者，发生了输卵管间质部残端HP。

HP治疗的目的是去除异位病灶，同时维持宫内妊娠至活产。HP目前没有统一的治疗标准,主要包括期待、保守和手术治疗[11]。对于生命体征稳定，临床症状轻，异位病灶小，无心管搏动，随访过程无进展者，可采取期待治疗[12]。Mohr-Sasson等报道10例期待治疗的HP患者，6例活产[11]。本研究中期待治疗7例，流产2例，活产3例，失访1例，治疗前稽留流产1例。其中1例在期待治疗过程中包块进行性增大，突然腹痛，急诊腹腔镜探查。保守治疗有超声引导下异位病灶穿刺抽吸+局部注入高渗葡萄糖、氯化钾溶液(KCL)或甲氨蝶呤(MTX)[1]。期待或保守治疗有几点需要注意：需反复多次超声检查监测异位病灶的变化，直到异位病灶稳定或缩小[13]。MTX为抗肿瘤类药物，具有胚胎毒性，对宫内胎儿存在致畸和致死的风险。穿刺抽吸孕囊有大出血的风险，特别是宫角/间质部位的异位病灶穿刺，该处肌层薄，子宫和卵巢动脉分支交汇，血供较为丰富。Wu等[6]报道5例间质部、2例宫角部、1例输卵管残端和1例宫颈部位的HP患者，经超声引导下穿刺±KCL/MTX注射后，2例间质部和1例输卵管残端异位病灶破裂出血。本研究中有1例孕5+6周的间质部残端HP患者经超声引导下穿刺抽吸+高渗糖水注射后出现大出血。1例间质部残端HP患者孕6+3周于外院行超声引导下异位病灶抽吸+氯化钾注射，B超动态监测异位包块进行性增大。患者孕10+1周转入我科，腹腔镜探查发现盆腹腔有较多陈旧性积血，大网膜紧密粘连包裹宫角穿刺部位，该处组织水肿，质脆，包块大小约5cm。在分离病灶与大网膜粘连过程中，宫角部位活动性出血，尝试双极或缝合难以止血，遂中转开腹，术中失血约1000mL，术后宫内妊娠流产。鉴于期待或保守治疗存在大出血和治疗失败的风险，选择这类方法时需严格判断，充分告知，密切观察，随时做好急诊手术探查的准备。

手术是目前HP治疗的主要方法。手术指征可参考一般的异位妊娠，如血流动力学不稳，血红蛋白下降，腹腔积血增多，异位包块进行性增大，见心管搏动。相较于开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、视野清晰和伤口美观等优势[14]。本研究发现，腹腔镜手术比开腹手术失血量更少，住院时间更短，但两组的血红蛋白水平及手术前后血红蛋白变化无显著差异。理论上腹腔镜手术气腹压力的增加、二氧化碳酸性内环境以及全身麻醉药物可能对宫内妊娠产生不利影响。然而，临床研究证实，相比开腹手术，孕期行腹腔镜阑尾切除术或附件切除术对母胎是安全的，不会增加宫内妊娠流产的风险[15-17]。文献报道HP术后宫内妊娠的活产率为79%～92.7%[9,18-19]。本研究术后总的活产率为86.8%，其中腹腔镜手术活产率为90.9%，开腹手术活产率为84%。提示HP手术治疗后宫内妊娠预后较好，两种手术方式的妊娠结局相似。

综上所述，HP是临床上较少见的一种异位妊娠，其早期诊断和治疗均存在一定的困难，需临床和超声科医生加以重视。诊断上注意识别高危人群，警惕腹痛、阴道流血和贫血“三联征”，对于ART助孕的患者，常规4～6周行经阴道超声检查，必要时动态检查。根据母体的生命体征，异位妊娠包块的位置、大小，有无胎心等情况采取个体化治疗，手术是HP最主要的治疗方法，对于有经验的医生，腹腔镜可作为优先选择。