免疫球蛋白在不明原因复发性流产患者中的应用

魏志玲 王 芳▲ 牟方祥 张春芳 白 妍 潘惠娟 房卓璠

1.兰州大学第二临床医学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000

复 发 性 流 产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指发生2次或以上孕28周之前的妊娠丢失，在育龄期女性中的发病率为1%～5%[1]。RSA严重危害女性生殖健康，不仅为患者家庭带来严重的经济负担，还会给患者造成极大的身体和精神痛苦。RSA的病因复杂，已知的病因包括解剖、遗传、内分泌、感染因素及易栓症和自身免疫性疾病等。此外，仍有超过50%原因不明[2]，称为不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA），其中有80%被认为与免疫功能紊乱有关[3]，因此也出现了各种针对RSA的免疫疗法的开发和使用。静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）是一种被动免疫方法，在20世纪80年代末首次用于治疗URSA，免疫球蛋白经静脉输注后，能迅速提高受者血液中的免疫球蛋白G（IgG）水平，增强机体抗感染能力和免疫调节功能，还具有不良反应少、安全性高的优点。在RSA患者中，IVIG的作用主要体现在中和细胞毒性抗体、调节免疫平衡、增强免疫耐受[4]，从而改善其妊娠结局。

1 复发性流产与免疫紊乱

胎儿对母体而言是同种半异体移植物。正常妊娠时，母胎之间需要建立并维持免疫耐受，一旦母胎界面免疫失衡，就可能引起流产[5]。其中，辅助性T细胞1（helper T cell 1，Th1）/辅助性T细胞2（helper T cell 2，Th2）和辅助性T细胞17（helper T cell 17，Th17）/调节性 T 细胞（regulatory T cells，Tr cell）比例失衡诱发的母体免疫不耐受与URSA的发生密切相关[6]，自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）数量和细胞毒性增加也是URSA的高危因素[7]。

Th1和Th2是两种T淋巴细胞亚群，Th1相关的细胞因子干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-2（interleukin-2，IL-2）是导致妊娠失败的主要因素。在正常妊娠过程中，体内的Th1/Th2平衡状态主要以Th2型细胞因子如IL-4、IL-5和IL-13为主；但若平衡偏向Th1细胞时，就可能引起胚胎停育或流产[8]。

Th17是一种能够分泌IL-17的T细胞亚群，IL-17是一种促炎因子，而流产患者蜕膜及外周血中Th17细胞均多于正常妊娠者[9]。Tr cell则能够分泌IL-10和转化生长因子（transforming growth factor，TGF），抑制Th17介导的炎症反应。若机体Th17细胞含量增高而Tr cell作用被影响，则Th17/Tr cell的比例失衡，同样可能引起URSA[10-11]。

NK细胞分为子宫自然杀伤细胞（uNK）和外周血自然杀伤细胞（pNK），可通过产生IL-2、IL-17、TNF-α等细胞因子而发挥细胞毒性作用。正常存在的NK细胞对妊娠的维持起重要作用。一旦NK细胞数量或毒性增高，尤其是聚集于母胎界面的uNK被激活，则会对胎儿滋养细胞产生免疫损伤，直接导致胚胎停育及流产[12-13]。

2 免疫球蛋白结构特点及作用机制

2.1 结构特点

免疫球蛋白是由B淋巴细胞和浆细胞产生的蛋白质。在五种免疫球蛋白中，IgG是最重要的抗细菌和病毒感染的抗体，也是人类血清中最常见的抗体类型。IgG分为F（ab’）2片段和Fc片段：F（ab’）2片段包含两个抗原结合位点，Fc片段与免疫细胞的Fc受体结合后，进一步激活下游信号通路引发免疫反应[14]。大多数静脉注射免疫球蛋白制剂的主要成分为IgG分子。

2.2 作用机制

细胞机制：①调节抗原提呈细胞和吞噬细胞；②抑制NK细胞及效应T细胞的分化和扩张；③诱导CD95（Fas）介导的人类T、B细胞和单核细胞凋亡；④改变细胞因子的产生模式，通过DC抑制T细胞增殖分化，上调抑制性细胞因子IL-10，下调促炎细胞因子IL-12和IFN-γ[15]。

分子机制：①调节巨噬细胞、树突状细胞、白细胞和内皮细胞上Fc-γ受体（Fc gamma receptor，FcγR）的表达，封闭激活性FcγR，减少炎性反应发生；②结合新生儿Fc受体（neonatal Fc receptor，FcRn）使其处于饱和状态，减少其与自身抗体或免疫复合物（immune complex，IC）结合，从而加速自身抗体或IC的代谢[16]；③与淋巴细胞和单核细胞相互作用，使其表面抑制性受体FcγRⅡb表达增加，提高炎症阈值并减轻炎症反应[17]；④阻碍补体激活，减弱C3扩增，阻止激活的C3结合C5转化酶，减轻补体介导的损伤[18]。

3 免疫球蛋白在复发性流产中的应用

3.1 IVIG单用

RSA的治疗一般给予低剂量IVIG，即400 mg/kg，自妊娠阳性日至孕32周，每4周输注1次。对妊娠期细胞免疫异常的自然流产患者给予低剂量IVIG治疗，可降低外周血Th17/Tr cell比值，并显著提高妊娠成功率[19]。IVIG对NK细胞比例及其细胞毒作用较高[1]或Th1/Th2比值升高的RSA患者显示出更明显的疗效[20]。IVIG可使URSA患者血清NK细胞百分率和细胞毒作用明显降低，且抑制性受体表达水平升高，而激活受体表达水平降低，妊娠结局也明显优于对照组[21-22]。URSA患者经IVIG治疗后Th1/Th2比例明显降低，且治疗后Th1相关细胞因子IFN-γ、TNF-α水平明显低于对照组，而Th2分泌的IL-10水平明显高于对照组，且活产率也显著提高[23]。另外，URSA患者接受IVIG治疗后较治疗前及对照组，IL-4、T细胞上免疫球蛋白黏蛋白-3（TIM-3）和程序性死亡受体-1（programmed cell death protein 1，PD-1）（一种重要的免疫抑制分子）的mRNA表达水平均显著升高，IFN-γ的表达水平显著降低[24]。由此可见，IVIG可能对具有某些免疫紊乱特征的RSA（即URSA）患者群体有更佳的治疗效果。

另有研究提示，与原发性RSA相比，继发性RSA患者可能对IVIG更敏感[25]，而在提高活产率效果上，怀孕前开始使用IVIG比怀孕后再开始输注更明显[26-27]。

3.2 IVIG联合淋巴细胞免疫治疗（lymphocyte immunotherapy，LIT）

LIT是将丈夫或第三方的外周淋巴细胞皮下注射到患者体内，使患者自身主动产生抗体（封闭抗体），抑制母体免疫系统对胚胎的损伤并促进免疫保护[28]。

IVIG联合LIT治疗可使URSA患者血清CD3+T细胞和CD8+T细胞百分比升高，CD4+T细胞百分比和CD4+/CD8+比值均降低，IL-2含量和NK细胞含量降低，而IL-10含量升高[29-31]。且联合用药的效果较IVIG或LIT单独使用更加明显，封闭抗体转阳率和最终妊娠成功率也明显高于单药使用[32]。

3.3 IVIG联合低分子肝素

在URSA患者妊娠早期应用IVIG联合低分子肝素+常规保胎治疗（黄体酮+HCG），继续妊娠至12周的成功率显著高于常规保胎组，流产率明显低于对照组[33]。IVIG联合肝素治疗URSA最终平均孕周和胎儿存活率均明显高于IVIG或肝素单用[34]。

此外，在肝素+阿司匹林抗凝治疗的基础上联用IVIG也可明显降低合并抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）的RSA患者的流产率，显著提高抗磷脂抗体转阴率[35]。另外，对于RSA合并绒毛膜下血肿患者也可采取IVIG联合肝素治疗，可明显缩短流产征象消失时间和血肿消失时间[36]。

3.4 IVIG联合其他保胎药物

IVIG联合HCG或地屈孕酮治疗URSA可显著提高保胎成功率[37]，且有效增强RSA患者体内的免疫功能，调节炎症因子的表达[38]。另有研究显示，免疫球蛋白肌注联合HCG治疗URSA，治疗后Th17细胞及相关细胞因子IL-17、IL-6水平下降，Tr cell及相关细胞因子IL-10、TGF-β1水平升高，Th17/Tr cell比值明显降低[39]。

4 IVIG安全性

IVIG通常耐受性良好。严重的过敏反应很少发生，常见的轻微副作用有发热、呕吐、头痛、寒战、皮疹等，通常与输液速度有关，当输液速度降低时，这些症状大多会消退[40]。在患有遗传性血栓形成、APS或其他血栓前状态的妇女中，IVIG可能会导致血栓形成，有关于IVIG治疗后血栓形成的报道[41]。因此，对于血栓前状态的患者，IVIG应与低分子肝素等抗凝剂同时使用。

5 问题及展望

目前从各种临床经验中已能发现IVIG对URSA患者产生的有益影响，但其循证依据仍有不足、用法尚未规范，且该治疗经济花费较高，尚不能将其纳入RSA的推荐治疗方法。因此还需多中心、大样本、随机双盲的随机对照研究提供更有力的证据以制订科学规范的使用方法，以提高疗效。