曲面断层片和锥形束CT对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管位置关系的研究

零刚新，黄春东

（高州市人民医院 放射科，广东 高州 525200）

对于下颌阻生第三磨牙（IMTM）临床上一般采用手术方式进行治疗，但由于第三磨牙与下颌神经管位置紧密相连，因此术中易对下颌管内神经及血管造成意外损伤，引发下唇麻木、出血等一系列并发症［1-2］。针对这种情况，术前需要经影像学检查对患者IMTM 与下颌神经管位置进行全面评估［3］。曲面断层片是临床观察评估该疾病的常用方法，但由于其为二维影像，因此在实际的应用中容易因为复杂的牙根情况而出现影像不清、牙根重叠影等问题，从而对术前评估造成不良影响，导致手术治疗后出现一系列并发症［4］。锥形束CT（CBCT）是一种新型影像学技术，利用该技术进行术前评估，能够为临床上提供清晰的三维影像，使手术医师对IMTM 的形态及其与下颌神经管之间的位置关系进行更为准确地把握，为手术治疗的有效性与安全性提供保障，从而降低相关并发症发生风险，改善患者预后［5］。基于此，为进一步验证曲面断层片与CBCT 的效果，本文以60 例IMTM 患者为例进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究共纳入2020 年1 月至2022 年5 月在高州市人民医院放射科拍摄曲面断层片与CBCT的60 例IMTM 患者作为研究对象。患者男、女各30 例，年龄25～50 岁，平均（37.50±7.13）岁；身体质量指数（BMI）为18～26 kg/m2，平 均（23.28±1.36）kg/m2。

纳入标准：①年龄25～50 岁；②认知正常、能立或且坐位；③已签署知情同意书。

排除标准：①下颌双侧后牙牙列残缺者；②有正畸及正颌治疗史者；③精神异常者。

1.2 检查方法

1.2.1 曲面断层片检查 使用芬兰产的口腔全景X 射线机进行投照，检查前先让患者穿好防护服，摘除耳环等金属饰物，指导患者保持正确体位，曝光时间为10～12 s。指导患者在X 线机下颌托架上放置下颌，同时上下门牙咬住咬合块，使颈部保持垂直，仪器两旁手柄用双手握住，告知患者检查时使头部保持稳定，双眼直视正前方，同时不要出现吞咽动作，舌尖顶住上腭。完成扫描检查后用专业软件分析处理数据并生成二维图像。

1.2.2 CBCT 检查 指导患者取端坐位，将头部固定，使头矢状面垂直于地面，眶耳平面平行于地面，使用芬兰英迈杰OP300 口腔CT 进行检查，电流10 mA，曝光时间为3～6 s。检查开始后指导患者在CT 机下颌托架上放置下颌，使颈部保持垂直，检查过程中保持头部稳定，如果患者站立不稳可以坐位检查。完成检查后利用自带的三维重建软件能对图像进行多平面重建，通过横断面、矢状面及冠状面图像对下颌神经管位置进行精确定位。

1.3 观察指标

1.3.1 曲面断层片 观察判断是否能够清晰辨别阻生磨牙与下颌神经管的垂直向分类与牙周膜间隙及下颌骨白线，垂直向分类主要包括三种类型，即下颌神经管的上、下1/2 处及超出下颌神经管下缘。

1.3.2 CBCT 对冠状面阻生磨牙牙根与下颌神经管之间的相对位置进行仔细观察，判断牙根是否接触下颌神经管，两者的位置关系主要包括四种情况，即下颌神经管位于牙根根尖下方、舌侧、颊侧及之间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 曲面断层片检查结果

曲面断层片检查结果显示：与下颌神经管有影像重叠的IMTM 共92 颗，其中32 颗牙根位于下颌神经管上1/2 处，占比34.78%；34 颗牙根位于下颌神经管下1/2 处，占比36.96%；26 颗牙根超出下颌神经管下缘，占比28.26%。32 颗牙根位于下颌神经管上1/2 处的IMTM 中，20 颗清楚可见，占比62.50%，12 颗影像模糊，占比37.50%；34 颗牙根位于下颌神经管下1/2 处的IMTM 中，13 例清楚可见，占比38.24%，21 颗影像模糊，占比61.76%；26 颗牙根超出下颌神经管下缘的IMTM 中，6 例清楚可见，占比23.08%，20 颗影像模糊，占比76.92%。见表1。

表1 曲面断层片检查结果［n(%)］

2.2 CBCT 检查结果

CBCT 检查结果显示：92 颗IMTM 中，共有61 颗牙牙根接触下颌神经管，占比66.30%。其中，30 颗牙根颊侧中，14 颗牙与下颌神经管接触，占比46.67%；19 颗牙根舌侧中，15 颗牙与下颌神经管接触，占比78.95%；3 颗多牙根之间中，均与下颌神经管接触，占比100.00%；40 颗根尖下方中，29 颗牙与下颌神经管接触，占比72.50%。见表2、图1。

表2 CBCT 检查结果

图1 不同部位下颌神经管接触情况

3 讨论

现代社会人们日常生活中所吃的食物越来越精细化，咀嚼强度下降在一定程度上减弱了咀嚼功能，并导致咀嚼肌、颌骨等组织结构功能发生退化，从而使下颌第三磨牙阻生发生风险大幅上升［6］。这一方面会使患者产生明显的不适感，另一方面还会引发磨牙龋坏等并发症，并且还会影响第二磨牙牙旁组织［7］。目前，临床上对于IMTM以手术治疗为主，曲面断层片是临床上手术治疗IMTM 前进行影像学检查的常用方法，利用该技术能够对患者两侧智齿与周围组织之间的解剖关系进行较为全面的显示。在IMTM 根尖区，通过曲面断层片对下颌神经管下缘的辨别清晰度一般高于上缘，但由于只能获得相关部位的二维图像，难以清晰辨别牙根颊舌向位置，因此当牙根与下颌神经管处于不同横切面时，能够较为清晰地显示其相互位置关系；若两者处于同一横切面，则会出现影像重叠、变形、失真等问题，从而导致难以对两者位置关系进行有效评估［8］。

CBCT 具有三维成像功能，能够在较短的时间内通过扫描检查获取相应部位的数据构建出三维图像，且其分辨度较常规CT 更高，同时其放射量相对较低，能够有效减轻对人体的伤害［9］。利用CBCT 的三维成像功能对IMTM 与下颌神经管之间的位置关系进行分析评估，能够为临床手术治疗IMTM 提供详细、准确的影像资料，从而帮助手术医师更好地制定手术方案，从而避免对下颌神经管造成意外损伤，降低相关并发症发生风险［10］。在本次研究中，曲面断层片检查发现92 颗IMTM与下颌神经管有影像重叠，其中图像较为模糊者共53 颗（57.61%），CBCT 检查发现61 颗牙牙根接触下颌神经管，占比66.3%。由此可见，仅通过曲面断层片难以对IMTM 与下颌神经管之间的位置关系进行十分准确的评估，在临床实践中可利用CBCT 对位置关系模糊不清的IMTM 与下颌神经管进行进一步的检查评估，以辨别清楚曲面断层片中的重叠影像。

在临床手术治疗IMTM 之前，通过CBCT 检查获取患者相应部位三维图像还能够发现不同患者下颌第三磨牙阻生深度也存在一定差异，且下颌第三磨牙牙根也会发生较为明显的变异，其中较为常见的变异类型主要包括多牙根、牙根肥大等［11］。临床医师可通过观察三维影像分析评估患者牙根变异情况，从而制定针对性的拔牙方法［12］。若多根牙根可通过分根法进行治疗，能够使拔除时的阻力有效减小；若牙根弯曲，可利用CBCT的多平面成像功能对牙根弯曲方向加以明确，之后使用牙挺顺应牙根弯曲的方向将牙根拔出，从而避免发生断根，损伤下牙槽神经。对于CBCT影像中阻生深度不同的下颌第三磨牙，也应根据其影像特点采取不同的拔除方式［13-14］。如若为低位阻生牙，可通过传统劈冠法或微创拔牙法进行治疗，术中注意根据CBCT 影像中IMTM 与下颌神经管的位置关系对下牙槽神经加以保护［15］。

综上所述，CBCT 检查能够对IMTM 与下颌神经管的位置关系进行更加清楚、准确地显示，效果较曲面断层片更佳，值得推广应用。