骨髓细胞形态学诊断早期急性早幼粒粒细胞白血病1例并文献复习*

赵 强，杨 柯，蔡永刚，豆兴芳，蔺 莉△

1.甘肃省中心医院血液肿瘤科，甘肃兰州；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院神经外科，甘肃兰州 730050

急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性粒细胞白血病的一种亚型，其特征是15号染色体上的早幼粒细胞白血病基因(PML)与17号染色体上的维甲酸受体α基因(RARα)发生易位。该融合基因的转录导致PML/RARα融合蛋白通过与RAR元素的相互作用阻断参与骨髓细胞分化的关键基因的表达。PML/RARα融合蛋白抑制PML和RARα的正常功能，抑制细胞凋亡[1]。临床上APL发病常较为凶险，早期弥散性血管内凝血(DIC)死亡率高，因此及时明确的诊断对患者的治疗和预后具有重要意义。MICM即骨髓细胞形态学(M)、细胞免疫学(I)、细胞遗传学(C)和分子生物学(M)在白血病的临床诊断中具有重要临床价值，其中形态学检查是白血病临床诊断的基础。本文报道1例疾病早期恶性早幼粒细胞比例不高，分子生物学特征不明显，仅有骨髓细胞形态学见极低比例异常早幼粒细胞的APL，并结合相关文献进行复习，以期为类似患者的早期诊断和治疗提供经验。

1 临床资料

患者，男，63岁，2021年8月前出现间断性乏力，伴胸闷、气短，活动后加重，无发热、头晕、恶心、呕吐、腹痛、骨痛、出血等症状，就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院心内科，查血常规：白细胞2.09×109/L、红细胞4.33×1012/L，血红蛋白 143 g/L，血小板17×109/L，未予以重视。此后多次复查血常规示白细胞低下；外周血细胞形态学：有核细胞减少，余未见异常细胞。遂就诊于甘肃省中心院血液肿瘤科，查体：无皮疹及出血点，全身淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。2021年8月第一次骨髓细胞形态学检查结果：有核细胞增生活跃，细胞分类250个有核细胞，异常早幼粒细胞占0.8%，异常早幼粒细胞中等偏大，细胞一侧可见明显伪足，胞质内布满粗大的紫红色嗜苯胺蓝颗粒，胞核不规则，疑似急性早幼粒细胞白血病(图1A)，收住入院。入院后完善相关检查，凝血六项：纤维蛋白原(FIB)1.77g/L。外周血细胞形态学仍未见异常细胞。2021年8月第二次骨髓细胞形态学：细胞分类250个有核细胞，异常早幼粒细胞占4.4%(图1B)。流式细胞术检测免疫表型未见明显异常免疫表型。13种白血病融合基因检查：BCR-ABL1、NPM-MLF1、AML-ETO、PML-RARA、PLZF-RARA、NPM-RARA、DEK-CAN、STAT5B-RARA、NUMA1-RARA、PRKARIA-RARA、FIPIL1-RARA、NPM-ALK、CBFβ-MYH11均为阴性。染色体核型分析为正常核型，患者办理出院。

注：A为第1次骨髓涂片；B为第2次骨髓涂片。

2021年12月门诊复查，第三次骨髓细胞形态学结果：分类250个有核细胞，异常早幼粒细胞占32.8%，该细胞胞体中等偏大，胞核大、不规则状，有折叠、凹陷，核仁清楚，1～3个，细胞一则可见明显的伪足及内外胞质，胞质内布满粗大的紫红色嗜苯胺蓝颗粒(图2)。流式细胞术检测免疫表型检查结果：原始细胞向髓系延伸的分化区域见异常细胞，占有核细胞42.5%，表达CD2、CD9、CD33、CD13、CD38、CD56、CD64、CD117、CD123、MPO，部分表达CD15，不表达CD34、HLA-DR、CD3、CD11b、CD11、CD19、CD64、CD7、CD71、CD20、CD22、TdT、cCD79a。13种白血病融合基因套餐检查结果：BCR-ABL1、NPM-MLF1、AML-ETO、PML-RARA、PLZF-RARA、NPM-RARA、DEK-CAN、STAT5B-RARA、NUMA1-RARA、PRKARIA-RARA、FIPIL1-RARA、NPM-ALK、CBFβ-MYH11，检出PML-RARA。PML-RARA融合基因分型定量检测：Bcr3型(S型)PML-RARA阳性，PML-RARA/ABL1=0.171 7。染色体核型检查结果：47，XY,[2]/46,XY[3]。

图2 2021年12月第3次骨髓细胞形态学

结合3次骨髓细胞形态学、2次流式免疫表型、2次白血病融合基因检查，最终诊断为APL伴PML-RARα阳性。

2 讨 论

APL是一种具有独特遗传学并与特定的形态学和免疫表型相关的AML，约占AML患者的10%～15%。按细胞形态学，APL分为多颗粒型和微颗粒型两种。多颗粒型异常早幼粒细胞的核大小和形状不规则，变化很大，往往是肾形或双叶，细胞质浓密集，甚至合并大颗粒，罗曼诺斯基染色呈粉红色，红色或紫，胞质颗粒很大和/或数量极多以致遮盖了核质边缘，并易见“柴棒”状Auer小体细胞。微颗粒型异常早幼粒细胞颗粒明显减少或无颗粒，核形主要为双叶，但许多病例中，仍能见到少数异常早幼粒细胞含有清晰的颗粒和/或“柴棒”状Auer小体[3]。本病例早幼粒细胞中等偏大，细胞一侧可见明显伪足，胞质内布满粗大的紫红色嗜苯胺蓝颗粒，胞核不规则，为明显异常的早幼粒细胞。

PML-RARα是APL发病的分子细胞遗传学基础，是APL的关键驱动突变，具有显性负性调控作用，影响髓系分化、增殖、凋亡及 DNA 复制和修复[3]。同时，PML-RARα融合基因还是全反式视黄酸与砷剂靶向治疗APL的靶点。检测PML-RARα融合基因是诊断APL的最特异、灵敏的方法之一，也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标[1]。根据PML基因中的断裂位点不同，基因表达产物通常会产生3个主要的融合转录本，这些断点分别是PML基因的 第 6外显子与 RARα第3外 显子结合形成长型(L 型)融合基因(约56%)，PML第3外显子与RARα第3外显子结合形成短型(S型)融合基因(约40%)，PML第6外显子与RARα第3外显子结合形成变异型(V型)融合基因(约4%)[4-5]。到目前为止，报道了APL的16个RARα变异型，产生融合的伙伴基因分别为ZBTB16(PLZF)、NPM1、NuMA、STAT5b、PRKAR1A、FIP1L1、BCOR、NABP1、TBLR1、GTF2I、IRF2BP2、FNDC3B、ADAMDTS17、STAT3、TFG和NUP98，还有累及RARB、RARG的相关报道[6]。这强烈表明RARα的破坏是其发病机制的基础。融合伙伴的性质对疾病特征有重要影响，包括对类维生素A和ATO的灵敏度，因此需要快速准确的诊断，也需要高度特异性的治疗方法。本例患者PML-RARα基因呈阳性，是APL变异型中最常见的类型。

APL的临床特征常与DIC和纤溶增加有关，异常早幼粒细胞颗粒释放促凝剂，引起DIC[7]。NCCN指南明确当初诊形态怀疑AML-M3时即可全反式维甲酸，当细胞遗传学和分子生物学检查不支持APL时应该停止维甲酸治疗[8]。这无疑为广大血液病诊断形态工作者指明了方向：形态学上的AML-M3，并不等同于APL伴PML-RARα或APL伴RARα变异型。有时AML伴NPM1或IDH1阳性的患者骨髓细胞形态上很难与AML-M3区别，即使骨髓细胞形态上和流式免疫表型都符合AML-M3，最后也不一定诊断为APL，因此WHO(2017版)强调了PML-RARA的重要性。

该患者有长期乏力症状，多次血常规检查提示白细胞低，凝血功能FIB和DD未见异常。第一次骨髓细胞学检查异常早幼粒细胞仅占0.8%，第二次骨髓细胞学检查异常早幼粒细胞占4.4%，融合基因PML-RARα阴性。3个月后，第三次骨髓细胞学结果显示异常早幼粒细胞占33.2%，融合基因结果显示PML-RARα阳性，同时流式细胞免疫分型、FISH检测结果也提示APL，以及FIB降低和D-二聚体增高，符合APL诊断。由于诊断较早，并得到了有效治疗，诱导治疗15 d后患者达到缓解，随访至今仍持续完全缓解中。由此可见，骨髓细胞形态学检查在白血病诊断尤其是早期诊断具有重要价值。此外，还应尽量完善PML-RARα及RARα变异型检查，如做二代测序有助于发现少见或新的异常基因型。