骨髓增生异常综合征合并噬血细胞综合征患儿1例*

马 鸣，焦文静，邵俊国，鹿 刚，朱秀丽

河北医科大学第四医院:1.检验科;2.儿科，河北石家庄 050011

儿童骨髓增生异常综合征(MDS)临床上较为少见，仅占儿童血液恶性肿瘤的5%左右[1-2]。2018年5月，本院儿科收治一名MDS伴噬血细胞综合征(HPS)。

1 临床资料

患儿，男，2岁。因发热8 d，流涕6 d，于2018年5月27日来本院儿科就诊。一般检查：体温37.4 ℃，患儿发育正常，营养良好；精神差；全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；双侧颈部可触及肿大淋巴结，最大约1.2 cm×1 cm；两肺呼吸音粗，无干湿啰音；肝肋下5 cm可触及；脾肋下1 cm可触及。胸片示：支气管炎。腹部超声示：肝体积增大，胆囊壁水肿。

血常规：白细胞 2.04×109/L，中性粒细胞计数0.37×109/L，血红蛋白 88 g/L，血小板计数 48×109/L。血细胞学形态检查示：幼红细胞约占1.00%，幼粒细胞约占2.00%。生化检查：丙氨酸氨基转移酶180.6 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶310.5 U/L，清蛋白28.8 g/L，三酰甘油6.05 mmol/L，铁蛋白>2 000 ng/mL；纤维蛋白原0.80 g/L。骨髓象检查示：骨髓标本为凝后涂片；粒系以中、晚期细胞为主，可见内外细胞质，偶见Pelger-Huёt核畸形及双核粒细胞，原始粒细胞占1.00%；红细胞系以中、晚幼红细胞居多，可见巨幼样变、碳核幼红细胞；巨核细胞199只，可见单圆核、多圆核及小巨核细胞；噬血细胞占2.00%；诊断结论：目前骨髓象显示粒、红、巨三系病态造血伴噬血细胞易见(图1)。骨髓活检(外送天津金域医学检验实验室)显示：骨髓有核细胞增生程度极度减低(Vol%：20.00%)，粒/红比例略减低；粒系少见，以偏幼稚阶段细胞为主；红细胞系少见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞数量在正常范围内，示轻度病态造血，可见少量单圆核；结合骨髓细胞学，考虑骨髓增生异常综合征。其他检查：C反应蛋白19.8 mg/L，白细胞介素-2受体>7 500 U/mL。进一步检查NK细胞活性：1.21%，NK细胞活性减低；EB病毒DNA PCR检查：阳性；噬血细胞综合征基因突变检查：阴性。临床诊断：1.噬血细胞综合征；2.骨髓增生异常综合征；3.EB病毒感染；4.肝功能损伤；5.低清蛋白血症；6.支气管肺炎。

入院后，患儿病情危重，积极予地塞米松、丙种球蛋白及VP-16化疗；6月1日行腰穿，脑脊液常规及生化检测均未见明显异常；复方甘草酸酐及还原性谷胱甘肽保肝治疗；纤维蛋白原低，给予冷沉淀补充凝血因子；先后静点美洛西林钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗；并予更昔洛韦抗病毒治疗及维生素C支持治疗。经治疗复查血常规：白细胞 7.95×109/L，中性粒细胞计数2.63×109/L，血红蛋白 89 g/L，血小板651×109/L；铁蛋白87.88 ng/mL；白细胞介素-2受体887 U/mL；C反应蛋白1 mg/L；生化检查：丙氨酸氨基转移酶30.6 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶38.3 U/L，清蛋白43.5 g/L，三酰甘油0.86 mmol/L，纤维蛋白原1.79 g/L。复查骨髓象示：有核细胞多推至尾端；粒系以中、晚期细胞为主，可见巨幼样变及内外浆，偶见双核粒细胞；红系以中、晚幼红细胞居多，可见巨幼样变；巨核细胞132只，可见单圆核、多圆核及小巨核细胞；噬血细胞占1.5%；诊断结论：骨髓象较前次无明显变化。同时，患儿热退，肝脾较前缩小。评价为部分有效，病情好转，6月28日予出院。为定期治疗，患儿7月2日再次入院予VP-16化疗，顺利完成，病情平稳出院后，家长拒绝再次返院就诊，后未规律随访。

注：A为噬血细胞；B为单圆核巨核细胞；C为多圆核巨核细胞；D为小巨核细胞；E为巨幼样变双核粒细胞；F为幼粒细胞可见“内外细胞质”；G为碳核幼红细胞；H为巨幼样变幼红细胞；I为巨幼样变多核幼红细胞(瑞氏-吉姆萨染色,×1 000)。

2 讨 论

MDS是一组起源于干细胞的髓系异常克隆性疾病，以骨髓无效造血为主要特征，患者常表现为1～3系血细胞减少，易进展为急性髓细胞白血病(AML)[1]。MDS患者构成以中老年为主，儿童MDS则临床较为少见。HPS是各种原因导致的全身性炎症反应并伴有严重临床症状的综合征，又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，表现为患者组织细胞噬血功能亢进，病情较为凶险，特别是儿童患者往往进展迅速、预后较差[3-4]。EB病毒感染是病毒相关HPS最常见的诱因，儿童患者多见[3]。

噬血现象在MDS中并不少见，刘永春等[5]分析了25例临床确诊的MDS患者骨髓象，发现其中有5例患者可见噬血现象。KIM等[6]报道了1例8岁韩国女性患儿因高热、癫痫就诊，确诊为MDS合并HPS，患儿同时伴8号染色体三倍体异常核型，但EB病毒DNA检测结果为阴性。该患儿在经过40 d治疗后，因多器官衰竭及休克最终死亡。然而，MDS合并EB病毒相关HPS儿童病例，目前国内报道甚少。

外周血三系血细胞减低及骨髓象各系血细胞病态造血现象是MDS临床诊断的重要依据之一，同时，儿童MDS属排他性诊断疾病，再生障碍性贫血(AA)及AML是需与MDS相鉴别的主要疾病[2,7]。本例患儿以持续发热就诊，伴肝功能损伤、支气管肺炎及低蛋白血症，病情危重。血常规示外周血全血细胞减低，骨髓象分析可见三系明显病态造血，同时骨髓象与骨髓活检结果均未提示AA及AML，符合MDS特征。

患儿未检测到HPS相关基因异常，但其伴发热及肝脾明显增大，血清三酰甘油水平明显增高，血浆纤维蛋白原水平减低，血清铁蛋白及白细胞介素-2受体水平明显增高，NK细胞活性降低，同时骨髓象可见噬血细胞增多，完全符合HPS诊断标准[8]。PCR检测结果示EB病毒阳性，提示该患儿可能为EB病毒感染相关HPS。

HPS总体治疗原则为抑制全身炎症反应并积极治疗原发病，本例患儿依据HLH-1994方案诱导治疗包括地塞米松、VP-16及静脉丙种球蛋白，结合保肝、抗病毒、抗感染及相关对症治疗，患儿C反应蛋白显著下降、肝功能改善的同时，HPS相关体征及实验室检查指标均明显改善，但患儿贫血及骨髓象粒、红、巨三系病态造血无明显变化，符合MDS临床表现。而异基因骨髓移植是目前唯一可能治愈儿童MDS的疗法，药物治疗主要包括免疫抑制剂、维生素B6等[2,7]。患儿出院后家长拒绝返院继续治疗，后未规律随访，因此未能观察到该患儿的转归与预后。

综上所述，本例MDS伴噬血细胞综合征患儿临床较为少见，因此可为该类患儿的诊疗提供一定借鉴。