甲状腺术中喉上神经的辨识和保护策略

陈 玲，林伟，徐孙旺，陈祥锦

喉返神经的保护在甲状腺手术中已得到充分的重视，但喉上神经常常被忽视而易出现损伤。喉上神经损伤亦是甲状腺手术的并发症之一[1]。由于喉上神经的外支是支配环甲肌的唯一运动性神经，其损伤后可出现声调降低和发声疲劳等症状。对于具有专业发音或发声要求的工作者来说，喉上神经损伤是一种严重的并发症，严重影响其工作能力和生活质量；对于普通人群来说，声音的异常也会降低生活质量，并且影响健康状态[2]。因此，在甲状腺手术中，对喉上神经的保护亦应得到充分的重视。

1 喉上神经与甲状腺的解剖位置

喉上神经起源于迷走神经的下神经节，在下行过程中接受颈上神经节发出的心上支，沿颈动脉后方下行约2 cm到达舌骨大角平面，并在此分为喉上神经外支和喉上神经内支[3]。

喉上神经内支以感觉纤维为主，较粗，在舌骨大角下与喉上动静脉伴行，并同穿甲状舌骨膜入喉，分为3个分支，其中上支支配双侧会厌及部分前门壁的黏膜、中间支支配杓会厌襞感觉、下支下行与喉返神经末梢相连而支配假声襞区[4]。

喉上神经外支以运动纤维为主，较细，直径约为0.8 mm，常于颈内动脉内侧或颈总动脉后方形成交叉，在甲状腺上动脉后方及颈中交感神经节内侧下行转向甲状软骨外侧，并继续下行至胸骨甲状肌的后方，沿着咽下缩肌下行至环甲肌并支配环甲肌。喉上神经外支全长为8.0～9.0 cm，具有固定甲状软骨和紧张声带的作用。在喉上神经外支下行过程中，可进一步发出分支至甲状腺、声门下黏膜、甲杓肌、咽下缩肌、环咽肌、咽丛、环甲关节、环甲膜、心丛和喉返神经等，并支配相应的肌肉[5]。喉上神经外支常走行在以胸骨甲状肌为外侧界、咽下缩肌及环甲肌为内侧界、甲状腺上极为下界的“胸骨甲状肌-喉三角”[6]，这也是术中寻找和识别喉上神经外支的重要解剖结构。

喉上神经内支与外支的解剖学位置不同，其中外支更容易在甲状腺手术中受损，尤其是在处理甲状腺上极血管时易损伤外支；内支损伤则较少见，主要见于甲状腺上极分离过高所致[7]。熟悉并掌握喉上神经内外支与甲状腺上动脉和甲状腺上极的解剖学关系，对于术中保护喉上神经和避免喉上神经损伤而言尤为重要，特别是喉上神经外支与甲状腺上动脉的解剖关系。

Cernea分型是目前用于喉上神经外支与甲状腺解剖关系分类的最常用方法[8]，根据喉上神经外支与甲状腺上动脉的交叉点距甲状腺上极的距离进行分类。Ⅰ型（占17%～60%）：交叉点距离甲状腺上极＞1 cm；Ⅱa型（占17%～59%）：交叉点距离甲状腺上极小于1 cm；Ⅱb型（占10%～56%）：交叉点靠近甲状腺上极或位于上极以下。Ⅱb型在甲状腺术中的损伤风险最高，其次为Ⅱa型，Ⅰ型的损伤风险最低。总体而言，Cernea Ⅱ型的喉上神经损伤风险为25%～77.5%[9-10]。

SELVAN等[11]进一步根据喉上神经外支与甲状腺上动脉和环状软骨的解剖关系，将喉上神经外支分为4种亚型。Ⅰa型（占9%）：喉上神经外支的入喉点位于甲状腺上动脉进入甲状腺体处周围的1 cm以内，并走行于血管前方或分支间，距环状软骨3 cm以内；Ⅰb型（占3%）：喉上神经外支的入喉点位于甲状腺上动脉进入甲状腺体处周围的1 cm以内，走行于血管后方，邻近环状软骨表面、环甲肌前缘；Ⅱ型（占68%）：喉上神经外支的入喉点位于甲状腺上动脉进入甲状腺体处周围1～3 cm，距离环状软骨3～5 cm；Ⅲ型（占20%）：喉上神经外支的入喉点位于甲状腺上动脉进入甲状腺体处周围3～5 cm，距离环状软骨＞5 cm。

此外，除了与甲状腺上动脉关系的分类法，还可将喉上神经与咽下缩肌的解剖关系进行分型，即Friedman分型[12]。Ⅰ型（占22.5%）：喉上神经外支全程走行于咽下缩肌表面直至达到环甲肌；Ⅱ型（占67.5%）：喉上神经穿入咽下缩肌下端并走行一段距离后再到达环甲肌；Ⅲ型（占10%）：喉上神经全程走行于咽下缩肌深面[13]。Friedman Ⅲ型因其走行于咽下缩肌深部，术中损伤可能性较低。Friedman Ⅰ型的损伤风险最大。因此，2017版甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识[14]指出，甲状腺术中可联合Cernea分型和Friedman分型来评估喉上神经外支的损伤风险。

2 喉上神经损伤的原因

2.1 操作因素

甲状腺手术中喉上神经损伤的类型主要包括牵拉、钳夹、结扎和切断等。术者对喉上神经与甲状腺区域的解剖结构不熟悉，术中盲目止血和误缝误扎等不规范操作，是导致喉上神经损伤的最常见原因[15-16]。使用电刀电凝止血时烧灼面积较大而误损伤或切断血管神经也是导致神经损伤的重要原因。术中过度牵拉或大幅度翻动甲状腺体也会造成喉上神经的钝性损伤。此外，颈部切口过低或颈部美容切口过小，导致处理甲状腺上动脉时手术空间狭小、术野暴露困难，在集束缝扎甲状腺上动脉时导致喉上神经外支的结扎损伤。

2.2 神经因素

喉上神经的走行变异未受到重视。喉上神经外支与甲状腺上极血管的解剖关系反映了喉上神经的走行存在较大的变异性，尤其是Cernea Ⅱ型和Friedman Ⅰ型喉上神经外支极易在处理甲状腺上极时受到损伤[9,12]。由于喉上神经外支细小，平均直径＜1 cm，因此术中易将其误认为纤细的非神经纤维、环甲肌或咽下缩肌的肌腱纤维而不加以保护地进行牵拉或钳夹，导致损伤。

2.3 腺体因素

腺体因素包括：甲状腺巨大结节或伴有腺瘤、肿瘤上界延伸到下颌角并挤压喉部而使甲状腺上极与喉上神经的解剖关系发生改变；对于短颈或甲状腺体积明显增大者，解剖暴露甲状腺上极较为困难，同时也因增大的甲状腺体积改变了甲状腺上极与喉上神经外支原有的解剖关系，导致处理上极时易出现喉上神经外支损伤[17]；肿瘤及周围组织与神经粘连，以及甲状腺癌侵犯、累及甚至包裹喉上神经时，在分离肿瘤与粘连的神经时未仔细辨认或无法辨认喉上神经，或是肿瘤与可辨认的喉上神经粘连过紧而不易分离；为完整切除肿瘤病灶或避免残留腺体而主动切除喉上神经。

2.4 其他因素

其他因素包括喉上神经周围组织挫伤、水肿和血肿压迫，以及严重粘连、化脓性感染和淋巴液漏等，均可导致喉上神经麻痹[18]，但大多为可逆性损伤，随着血肿和炎症的减轻或吸收，可以解除对喉上神经的压迫而恢复其功能。

3 喉上神经损伤后的临床表现和诊断

喉上神经损伤的诊断主要根据患者的临床症状和辅助检查结果。喉上神经外支损伤的患者术后可出现环甲肌瘫痪，主要表现为声调降低和高音乏力，发声时易疲劳；喉上神经内支损伤可导致喉部黏膜感觉减弱，易在饮水或进食时出现呛咳和误咽[19]。应用电子喉镜检查发现声带松弛呈波浪状或运动受限可协助诊断。然而，由于单侧损伤导致肌肉麻痹引起的声音改变轻微，以及喉部内在肌肉的代偿性作用等，使电子喉镜检查在喉上神经损伤中的诊断价值受到限制[20]。环甲肌的肌电图改变是喉上神经外支损伤的诊断金标准[21]，但需要具备专业的设备和熟练的技术，因此在临床上的应用较少。

根据损伤后的临床转归情况，可将喉上神经损伤分为暂时性损伤和永久性损伤。暂时性损伤指术后出现的损伤症状在3个月内消失；永久性损伤则是指术后3个月损伤症状无改善，并且持续至6个月时症状依然存在[22]。临床上以暂时性损伤更多见，其发生率可高达58%；而永久性损伤的发生率为0.3～3.5%[23-24]。在甲状腺手术过程中对喉上神经的轻度牵拉和钳夹属于可逆性损伤，病程转归上以暂时性损伤为主，可在术后3～6个月恢复功能；而结扎和切断则属于不可逆性损伤，若术中仅一侧神经损伤，术后可以通过健侧代偿恢复，若术中双侧神经损伤，则将出现永久性损伤，声带功能无法代偿而导致症状长期存在。

4 喉上神经的保护策略

4.1 全面的术前评估

利用术前彩超和颈部CT等影像学检查手段，结合甲状腺查体，评估甲状腺的大小、甲状腺上极位置、肿瘤大小、肿瘤位置及移动度，以及患者的颈围和颈长等，尤其是对于二次手术者，可进行声带检查和气管位置评估，从而尽早预判喉上神经位置偏移的可能。间接喉镜已成为甲状腺手术的常规术前检查项目，其目的在于评估甲状腺疾病对喉部的影响[25]。对于巨大甲状腺肿、甲状腺癌以及二次手术的患者，需考虑喉上神经侵犯和粘连的可能，可以在术前喉镜检查时增加对喉上神经功能的检查。喉上神经功能的检查内容包括：（1）通过声音质量评分（GRBAS分级）[26]评估主观声音功能；（2）声带弹性及稳定性测定：包括最大发声频率范围、动态强度范围和最大发声时间；（3）电声门图；（4）电视频闪喉镜检测；（5）环甲肌的肌电图检查等。术前喉上神经检测的目的在于记录患者术前喉上神经功能状态，尽管目前在临床上尚开展较少，但对于术前考虑喉上神经损伤可能性较高的患者，笔者建议可在术前检测其喉上神经的功能，从而为术后喉上神经功能的评估提供对比依据，以便准确评估喉上神经的损伤程度，为术后恢复治疗提供指导依据。

4.2 精细的手术操作

由于喉上神经外支与甲状腺上极的关系十分密切，因此对于喉上神经的保护，很大程度上取决于对甲状腺上极和甲状腺上动静脉的处理。因此，对于术者而言，必须熟悉甲状腺及其周围组织、血管和神经的走行解剖及毗邻关系。笔者强调应在术中做到精细包膜解剖。术中游离结扎甲状腺上动脉时，可将甲状腺体向下、外侧牵引，充分暴露胸骨甲状肌-喉三角，在甲状腺真假包膜间分离动脉，扩大甲状腺上极与周围组织的距离，为甲状腺上动脉结扎及切断提供较大的操作空间。此外，在分离结扎甲状腺上动脉时，尽可能地在直视下，在靠近甲状腺上极腺体的位置分离并逐一结扎甲状腺上动脉各分支的远端，形成骨骼化分支处理甲状腺上动脉，避免整束大块结扎。如果甲状腺体积增大明显或甲状腺上极位置过高，则其上极可能与喉上神经粘连，此时可采取甲状腺包膜下游离神经的方法以防止喉上神经损伤。

4.3 精准的神经监测

肉眼识别喉上神经主要依赖于喉上神经与甲状腺的解剖关系，其中胸骨甲状肌-喉三角是术中寻找喉上神经外支的主要位置[27]。此外，有学者比较了咽下缩肌-环甲肌连接处、甲状腺上动脉和甲状腺上极解剖标志在寻找喉上神经外支中的价值，发现位于咽下缩肌与环甲肌连接处中点上方的肌肉穿入点可作为识别喉上神经外支的解剖学标志[28]。然而，肉眼识别法受到手术视野和术者操作经验的限制，不同术者对喉上神经外支的肉眼识别率差异较大（7.5%～85.7%）[29]，尤其是走行于肌肉深层的Friedman Ⅲ型喉上神经外支，其在直视下无法识别。因此，肉眼识别法难以形成统一的标准而无法推广。

近年来，术中神经监测技术在喉上神经识别中的发展和应用，已将术中喉上神经外支识别率提高至80%以上，使损伤率从12.3%降低至1.5%[30-31]。术中神经监测是通过刺激喉上神经来观察环甲肌震颤，或者使用神经监测仪来观察肌电图的变化。值得注意的是，在刺激喉上神经时，所有患者都会出现环甲肌震颤，但仅有80%的患者能够出现肌电图波形的改变[32]，尤其是当喉上神经外支位于咽下缩肌深层时，无法有效记录肌电图波形。2013年国际神经监测学组发布的甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支监测指南[33]指出喉上神经监测分为2步：第一步是探测甲状腺上极血管分叉的上方，通过环甲肌震颤或记录电极获得肌电图信号；第二步是探测甲状腺上极血管分叉，环甲肌无震颤或肌电图信号呈基线水平，此举可提高喉上神经外支识别的准确性。根据笔者的经验，在游离甲状腺上极后，在胸骨甲状肌-喉三角内探测引起环甲肌震颤程度最强的位置，即可找到喉上神经外支，并加以保护。在进行甲状腺上动脉的骨骼化分离暴露时，可实时监测喉上神经外支，并且观察环甲肌的震颤情况，从而及时避免对喉上神经外支的过度牵拉、钳夹或误缝误扎，此举可有效降低喉上神经外支的损伤风险。

国外的甲状腺术中神经监测技术使用率最高可达95%，但以喉返神经监测为主，喉上神经监测则较少。一项关于甲状腺术中神经监测的全球性问卷调查发现，年手术量超过100例的外科医师在术中监测喉上神经外支的比例达68.4%，而年手术量低于50例的外科医师使用术中监测喉上神经外支的比例仅为26.3%[34]。HO等[35]发现，甲状腺专科医师在甲状腺术中使用神经监测的比例高于普外科医师（80.6%vs48.0%），反映了手术经验丰富、手术量大的甲状腺专科医师更习惯于利用术中神经监测技术以识别和保护喉上神经。因此，仍应提高年轻医师和非甲状腺专科医师在甲状腺术中使用神经监测技术的意识及操作经验，从而更好地保护和预防喉上神经损伤。

5 总结与展望

综上所述，甲状腺术中有较高的喉上神经损伤风险，可导致患者术后音调改变、发音乏力和声音质量下降等并发症。在甲状腺手术中，术者不仅要注意喉返神经的保护，也同样要重视喉上神经的辨识和保护。通过全面的术前评估、精细的手术操作以及精准的神经监测，可以有效地辨识和保护喉上神经，从而降低喉上神经损伤风险。