术后早期吞咽功能评估及分级管理康复护理对脑卒中病人吞咽功能及并发症的影响

季 蓓，沙 薇，徐 莉，高 嵘

张家港市第一人民医院，江苏215600

吞咽障碍属于脑卒中病人常见并发症，发生率较高，吞咽困难会导致病人出现营养不良、吸入性肺炎等严重后果，加重病人经济负担的同时影响病人康复结局[1]。有报道指出，给予脑卒中吞咽功能障碍病人进行早期评估与分级管理能够有效改善营养状况与吞咽功能，且能降低误吸、呛咳等风险，促进病人康复的同时改善生活质量[2]。鉴于此，选取张家港市第一人民医院2020年1月—2022年1月收治的136例脑卒中病人为研究对象，探讨术后早期吞咽功能评估及分级康复管理对其吞咽功能、相关并发症及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月—2022年1月张家港市第一人民医院收治的136例脑卒中病人为研究对象。纳入标准：①意识清楚，对本研究知情，并签署知情同意书；②符合脑卒中临床诊断标准[3]；③生命体征稳定，病程≤1个月。排除标准：①重要脏器功能衰竭或病情危重者；②感觉性失语或明显认知障碍等影响病人理解能力合并症者；③真球性麻痹病人；④非脑卒中所致吞咽功能障碍者。按照双色球法将136例病人随机分为对照组与研究组，各68例。对照组中，男40例，女28例；病程8～28(19.42±5.29)d；脑卒中类型：脑梗死40例，脑出血28例。研究组中，男38例，女30例；病程8～30(19.86±5.67)d；脑卒中类型：脑梗死42例，脑出血26例。两组性别、病程、脑卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组接受术后常规吞咽功能康复护理，主要包括口腔周围肌肉运动训练、心理护理、营养支持护理、体位护理、饲管护理、摄食护理等。研究组在对照组的基础上接受术后早期吞咽功能评估及分级管理康复护理，主要内容如下：

1.2.1 吞咽功能评估

采用才藤氏吞咽功能分级量表进行评估，7级(正常范围)：摄食咽下无困难；6级(轻度)：摄食需改变食物形态，不误咽，口腔食物残留少；5级(口腔问题)：中度、重度口腔障碍，吃饭时间延长，需改变咀嚼形态，口腔食物残留较多，摄食吞咽期间需他人监视或提示，无误咽；4级(机会误咽)：采用一般摄食吞咽方式时有误咽，需进行姿势调整或没口量，代偿后方能防止误咽；3级(水误咽)：存在水的误咽，采用误咽防止法也无法控制，食物形态改变后具有一定效果，只能咽下食物，无法充分摄取能量；2级(食物误咽)：存在误咽，食物形态改变后也无效果，基本上由静脉供给营养与水；1级(唾液误咽)：唾液都会产生误咽，需进行持续的静脉营养供给。按照上述评估标准对病人吞咽功能进行评估分级。

1.2.2 吞咽功能分级管理康复护理

按照病人吞咽功能评估分级情况为病人进行正常经口进食、治疗性经口进食及管饲注食3种进食方式及饮食管理。

1.2.2.1 7级病人

采用经口正常进食方式，调查病人饮食喜好并结合地中海式饮食习惯选取富含维生素、粗纤维、不饱和脂肪酸、低盐、低脂的食物，饮食种类以橄榄油、豆类、杂粮、鱼类、蔬菜、水果等为主。相关研究显示，地中海式饮食结构富含抗氧化营养素、膳食纤维、高单不饱和脂肪酸，可有效降低心脑血管疾病病人脑卒中及致死事件发生率[4]。

1.2.2.2 4～6级病人

采用治疗性经口进食方式，由专业护士协助病人安全经口进食，并进行摄食训练。主要内容如下：①进食环境。进食需选取舒适、安静场所，以免病人分散注意力发生呛咳。②食物种类。食物种类由专业护士进行选取、调配，食物性状需不易松散、黏性适当、密度均匀，在通过食管及咽部时很少残留于黏膜上且易变形为主，需兼顾食物的温度、味、香、色等。③进食顺序。首先进食糊状食物，待病人吞咽功能得到改善后，逐步过渡至软饭等种类，直至过渡至普食及液体食物。④餐具：杯子需选取有盖的或细口的，碗与碟需选取高边的且带有防滑垫或吸盘的，勺子需加大手柄或长柄且带有边缘钝或保护胶套的。⑤一口量：以一口量2～4 mL稀液体试食，之后酌情增加。⑥摄食姿势与体位。在对病人进行喂食时，喂食者姿势与病人同高，可采取站位或坐位，病人若能采取坐姿，最好采取坐姿进食，对于无法采取坐姿的病人，可采取>30°卧位进食，头部前屈20°，护理人员需了解病人的吞咽障碍发生部位，由此帮助病人调整选取仰头、低头、转头或侧方等姿势进行安全、有效地吞咽体征。

1.2.2.3 1～3级病人

管饲进食，护理人员需调整好管饲食物性质、量及营养搭配，确保满足病人的机体需求，并根据言语治疗师要求对病人进行针灸治疗、神经肌肉电刺激治疗、口腔运动训练、口腔感觉训练等。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能疗效

采用日本学者才藤1999年结合康复锻炼方法制定的吞咽功能分级量表[5]进行评定，吞咽功能提高2级或以上视为显效；吞咽功能提高1级视为有效；吞咽功能无明显变化或改善不明显视为无效。总有效=显效+有效。

1.3.2 并发症

记录两组护理干预期间吸入性肺炎、误吸、呛咳、营养不良等并发症发生情况。

1.3.3 生活质量

采用中文版吞咽生活质量量表[6](SWAL-QOL)评价两组生活质量，量表包含睡眠、疲劳、社会交往、心理健康、进食恐惧、语言交流、食欲、吞咽症状、进食时间、心理负担等11个维度，共44个条目，每个条目赋值1～5分，该量表的Cronbach′s α系数为0.906，重测信度为0.847，内容效度和结构效度较好。

1.3.4 满意度

采用本院自制住院病人护理满意度调查问卷对两组进行评价，问卷包含心理支持、关爱病人、健康教育、技术水平及服务态度5方面，共25个条目内容，每个条目赋值1～4分，满分100分，分值越高，表示病人满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 吞咽功能疗效(见表1)

2.2 并发症(见表2)

表2 两组并发症发生情况比较 单位：例(%)

2.3 生活质量(见表3)

表3 两组SWAL-QOL评分比较 单位：分

2.4 满意度(见表4)

表4 两组护理满意度调查问卷评分比较 单位：分

3 讨论

吞咽功能障碍主要指固体或液体食物在进入胃部的过程中传送延迟或运动障碍。流行病学调查研究显示，超过50%的脑卒中病人在急性期或恢复期出现吞咽障碍[7]。正常的吞咽过程主要分为准备期、口腔期、咽期及食管期4个时期，口腔各器官功能相互协调，任一器官功能出现问题都会导致吞咽障碍的发生[8]。脑卒中后吞咽障碍的发生主要在于病人皮质脑干、舌下神经核、迷走神经、舌咽神经受损所致，临床主要表现为舌肌瘫痪、面或唇部肌肉功能障碍等，导致舌头对食物的推进、抬举作用受到影响，出现食物由口角流出或进入气道后出现误吸、呛咳等，严重时甚至引发窒息，威胁病人生命安全[9]。临床对于脑卒中后吞咽障碍通常强调早期发现与及时干预。临床研究发现，脑卒中后吞咽障碍主要表现在口腔期与咽期，若对其进行术后早期评估并进行及时、有效的康复护理干预，不但能够改善其吞咽肌肉运动的灵活性与协调性，使中枢神经系统得到反射性刺激，神经网络得以重组，进食及能量摄入得到促进，还能够促进病人尽早地建立吞咽反射，促进恢复吞咽功能，进而促进原发病好转，提高生活质量[10]。

当前，国内外适用于脑卒中后吞咽功能评定的量表与康复护理方式较多，如日本学者洼田俊夫提出的洼田饮水试验、Belafsky等研发的进食评估问卷调查工具(EAT-10)、Michaela Trapl研制的Gugging吞咽功能评估量表(GUSS)等，但均较为复杂，病人难以接受，同时也不利于护理人员掌握[11]。才藤氏吞咽功能评定是日本学者才藤于1999年创制的，不但方法简单，不需要复杂的检查手段，同时还能将吞咽障碍的症状与对应的康复治疗措施有效结合，对临床指导价值较高。本研究采用才藤氏吞咽功能评定量表对脑卒中病人进行术后早期评定并给予分级康复护理，结果显示，研究组病人吞咽功能疗效总有效率(82.35%)高于对照组(61.76%)，吸入性肺炎、误吸、呛咳、营养不良等并发症总发生率(7.35%)低于对照组(23.53%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示术后早期吞咽功能评估及分级管理康复护理可有效改善脑卒中病人吞咽功能，降低吸入性肺炎、误吸等并发症发生率。与刘萍等[12-13]的研究结果类似。这是因为脑卒中病人吞咽障碍的发生主要在于舌肌功能及与吞咽相关的肌肉协调性降低，通过才藤氏吞咽功能评估，分级给予对应的康复护理：7级病人吞咽功能正常、营养充足，在此基础上优化其饮食结构，对脑卒中进行三级预防，降低疾病复发率；4～6级病人在获取足够营养的同时由专业护理人员进行摄食训练，在保证病人进食安全性的同时，促进其恢复摄食吞咽功能；1～3级病人在留置胃管保障基本营养需求的同时由言语治疗师指导护理人员对病人进行针灸治疗、神经肌肉电刺激治疗、口腔运动训练、口腔感觉训练等康复训练，进而改善吞咽功能。基于术后早期吞咽功能评估的分层康复护理干预能够帮助临床医师及护士筛查病人吞咽障碍风险，根据病人吞咽障碍严重程度分级给予不同的针对性处理措施及康复护理方法，在保证病人营养状况的同时促进吞咽功能恢复，减少吞咽相关并发症的发生。

此外，本研究还采用中文版SWAL-QOL量表、护理满意度调查问卷对两组生活质量、护理满意度进行了评估与比较，结果显示，研究组SWAL-QOL评分、护理满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示术后早期吞咽功能评估及分级康复护理能够更好地改善脑卒中病人生活质量与护理满意度。这是因为吞咽障碍在心理、社交、营养等多方面影响着病人的日常生活质量，脑卒中吞咽障碍病人因摄食障碍导致潜在营养不良风险出现营养状况低或膳食营养降低，进而影响日常生活质量。通过基于术后早期吞咽功能评估的分级康复护理尽早对脑卒中病人进行吞咽功能评估，可以做到早预防、早发现、早干预，避免因吞咽问题导致营养状况与生活质量下降[14]。

4 小结

综上所述，术后早期吞咽功能评估及分级管理康复护理可有效改善脑卒中病人吞咽功能，降低相关并发症发生率，保障病人摄食安全的同时提高生活质量与护理满意度。