左心室射血分数评估规范化治疗射血分数降低心力衰竭的价值

曹艳丽,宋春莹,秦海,那开宪 （.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 000;.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 0005;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）

近些年来，随着血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型药物的涌现，HFrEF治疗具有突破性进展，致慢性心力衰竭指南推荐的治疗方案发生了重大改变，心衰治疗的基石从“金三角”转变成了“新四联”[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）]。目前，新四联已经被国内外指南一致推荐为射血分数降低心衰（HFrEF）的规范化治疗策略[1-3]。左心室射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。因此，左心室射血分数不仅可以反映心脏的功能，而且可为心衰的病因、严重程度、预后和治疗可能性提供重要线索。近四年来，笔者在两个社区卫生服务中心病房及门诊应用“新四联”治疗16例HFrEF患者，探讨左心室射血分数在规范化治疗射血分数降低心力衰竭中的治疗价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取1999年3月-2022年4月期间在北京市小红门社区卫生服务中心及北京市八里庄第二社区卫生服务中心住院或门诊治疗临床资料完整的16例HFrEF患者作为研究对象。其纳入标准是：患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中关于HFrEF的诊断标准[2]；心功能NYHAⅡ-Ⅳ级；心力衰竭病史超过1年；所有心衰患者均伴糖尿病；自愿参与新四联治疗，能够按时复查，依从性好。排除标准：有急性失代偿性心力衰竭；症状性低血压，收缩压＜100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；既往出现血管性水肿；估算肾小球滤过率（eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）；血清钾≥5.2mmol/L；重度肝功能损害；精神疾病；急性冠脉综合征；恶性肿瘤；恶性心律失常及对新四联药物过敏。男10例，女6例；其年龄为46-77岁，平均年龄为（62.48±5.29）岁；其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）8例、高血压性心脏病6例、扩张型心肌病2例；纽约心脏病协会心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别有4例、10例、2例。

1.2 治疗方法 所有患者依据其具体病情服用洋地黄、β受体阻滞剂、安体舒通、呋塞米、降糖药物等药物，β受体阻滞剂选用富马酸比索洛尔（规格为：5mg×10片），富马酸比索洛尔起始剂量为2.5mg，每天1次，后续根据血压、心率调整剂量，每1-2周增加剂量，最大剂量为每次10mg，每天1次。安体舒通20mg/d。在这些药物治疗的基础上同时口服沙库巴曲缬沙坦钠片（规格：50mg，100mg），沙库巴曲缬沙坦起始剂量为每次50mg（个别25mg），每天2次，根据患者的病情及血压情况，将剂量逐渐增加到200mg，每天2次。根据患者血糖情况，调整降糖药物并给予达格列净10mg/d，密切监测患者血糖水平。

1.3 观察指标 共观察3个月。治疗前后主要观察以下内容：①心功能分级：依据美国纽约心脏病协会（NYHA）分级标准分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级；观察治疗前后心功能变化；②心功能：采用心脏超声测量治疗前后左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末径（LVEDD）变化。

1.4 疗效判定标准 显效：患者心力衰竭的临床症状消失，心功能分级（NYHA分级）改善大于或等于2级，双肺湿啰音、双下肢水肿消失；有效：临床症状明显得到改善，心功能分级（NYHA分级）改善大于或等于1级，双肺湿啰音、双下肢水肿较治疗前减轻；无效：患者的临床症状及心功能分级、双肺湿啰音、双下肢水肿与治疗前相比未得到改善。总有效率为显效率与有效率之和。根据左心室射血分数数值将治疗后HFrEF左心室射血分数改善程度分类为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%-49%及射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行分析，计数资料以例数（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 规范化治疗射血分数降低心力衰竭前后心功能比较 治疗前按照纽约心脏病协会心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别有4例、10例、2例。治疗后Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别为4例、10例、2例及0例。其中显效4例，有效12例，无效0例，总有效率100%。说明规范化治疗HFrEF心功能改善明显。

2.2 规范化治疗射血分数降低心力衰竭前后LVEF及LVEDD（mm）比较 治疗后LVEF较治疗前明显提高（P＜0.01），治疗后LVEDD比治疗前减小（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后LVEF及LVEDD比较

2.3 治疗前后按照LVEF数值分类心力衰竭类型（按传统分类） 根据左心室射血分数数值分类，可见经规范化治疗HFrEF后，左心室射血分数均比治疗前明显改善，射血分数较治疗前明显提高。见表2。

表2 治疗前后按照LVEF数值分类心力衰竭类型(按传统分类)

3 讨论

心力衰竭是一种临床综合征，其症状或体征由心脏结构和（或）功能异常引起，因此，对于慢性心力衰竭患者评估其心脏功能是十分重要的。美国纽约心脏病协会心功能分级标准是目前临床常用的评估慢性心力衰竭心功能的主要方法，也是国内外指南一致推荐的评估慢性心力衰竭心功能的主要方法[1-3]。本组16例HFrEF患者经规范化（新四联）治疗后，采用美国纽约心脏病协会心功能分级标准分级，治疗前心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别有4例、10例、2例。治疗后Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别是4例、10例、2例及0例。显效4例（25%），有效12例（75%），无效0例，总有效率100%。说明HFrEF经规范化（新四联）治疗后心功能有明显改善。根据LVEF数值，将治疗后HFrEF左心室射血分数改善程度分类为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），LVEF≤40%；射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF），LVEF41%-49%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF≥50%。治疗前16例HFrEF患者左心室射血分数均为≤40%，治疗后仅3例患者LVEF仍为≤40%[但是美国纽约心功能分级（NYHA分级均有改善）]，其余患者LVEF均明显增加，其中3例LVEF≥50%，10例LVEF41%-49%。说明如果将左心室射血分数细化分类慢性心力衰竭，这种分类较美国纽约心功能分级（NYHA分级）标准能更准确地反映HFrEF患者心功能变化，这与文献报道是一致的[2-4]。美国纽约心脏病协会心功能分级标准（NYHA）是目前评估心衰患者健康状况的基石，它主要依据患者的临床症状及体征判断心功能分级情况。但其在临床应用中也有相当大的局限性，主要因为NYHA分级是通过医生的视角来评估患者的心脏功能。有时患者的临床症状及体征与客观检查有很大的差距，且患者个体之间的差异也较大，对于不同人群，医生主观因素可能带来较大的异质性风险，使得效果不佳[3-4]。但LVEF不仅能够反映心力衰竭患者心功能的变化，还可为心衰的病因、严重程度、预后和治疗可能性提供重要线索[3,5]。换句话说，如果按照LVEF数值该患者为HFrEF，且预后不良，应用新四联药物治疗则可以大大改善患者的预后。但是如果该患者为HFrEF，LVEF≤35%，而且伴完全性左束支传导阻滞，QRS＞130ms，应用新四联治疗效果并不好，如果植入心脏再同步治疗起搏器（CRT）并联合新四联治疗，可以明显改善患者预后。如果按照LVEF数值该患者为HFpEF，说明该患者预后较HFrEF好，但是应用新四联治疗效果甚微，而SGLT2抑制剂已被证明可以帮助HFpEF患者延长寿命、减少住院、减轻症状并提高生活质量。其他药物可帮助HFpEF患者缓解症状，例如利尿剂可减轻呼吸困难。2016 ESC心衰指南提出了一个新的分类[3-5]：EF＜40%为HFrEF；EF≥50%为HFpEF；EF在40%-49%的称为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）。HFmrEF患者通常处于HFrEF改善或HFrEF恶化的动态轨迹。2022 AHA/ACC/HFSA指南强调了射血分数（EF）的动态演变过程，增加了“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”这一概念[3-4]，即基线LVEF≤40%，LVEF较基线水平提高超过10个百分点，且再次测量时LVEF＞40%。HFimpEF是HFrEF患者治疗有效的结果。HFimpEF患者的临床进程稳定，并具有如下特点：更年轻，冠心病、高血压、慢性肾病发病率更低，死亡率和心衰住院率低于HFrEF和HFpEF的患者。这里的定义为“EF改善”，并非“EF恢复”。提出HFimpEF这一新分类的目的是为了不让这类患者错误地认为其已经完全康复而停止治疗。心衰是一个连续的过程，患者在早期对治疗有可能很敏感，心衰得到逆转，表现为LVEF的改善。关于这一点，以往我们有惨痛的经验教训，当HFrEF患者经过治疗病情明显好转，采取减药、甚至停药，导致患者病情反复。值得注意的是[3-5]，HFimpEF只适用于射血分数升高至40%以上的情况。如果LVEF从10%提高至20%，患者仍应被归为HFrEF，但如果患者的LVEF从30%提高至45%，则应被归为HFimpEF。LVEF从10%提升至20%并不会改变患者的治疗策略，但如果上升至40%以上，尤其是涉及植入器械，就有可能改变治疗方案，所以明确LVEF的变化和绝对值非常重要。HFimpEF的提出澄清了一些概念，有助于今后更深入地开展基础和临床研究。HFimpEF是HFrEF患者随访过程中的诊断，而不适合于新发心衰的诊断，或许作为HFrEF的一个亚类更符合临床实践。心衰分类的这4种类型之间的正确区分是很重要的，这些不同类型的心衰患者通常具有不同的潜在病因、临床特征及合并症，对治疗的反应以及预后也不尽相同。根据4种类型的区分有助于制定最佳的心衰患者的个体化管理策略[3-5]。