成人散发型神经元核内包涵体病影像学分析

包卫兵，杨小燕，张宏霞

（1.甘肃省中医院放射影像科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院超声科，甘肃 兰州 730000）

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾分析甘肃省中医院收集一例确诊为神经元核内包涵体病患者临床及影像资料：患者，男，74岁，10月前无明显诱因出现左下肢无力，可站立，约10 min可自行缓解，于医院行对症治疗后病情好转出院，两天前患者不明原因出现语言不清，再次来医院就诊。专科检查：双手不自主抖动，意识模糊，语言不清，巴彬斯基征及霍芬海姆征阳性。实验室检查：血常规、血生化、肿瘤系列正常，尿微量白蛋白/尿肌酐85.6 mg/g；糖化血红蛋白14.3%；丙氨酸转氨酶76.6 U/L，三酰甘油4.09 mmol/L，总胆固醇5.48 mmol/L，脂蛋白α 383.40 mg/g，α岩藻糖苷酶52.40 U/L；凝血功能：凝血酶原时间8.6 s，国际标准化比值0.77，活化部分凝血酶时间19.8 s；脑脊液蛋白PROT 0.71 g/L，脑脊液自身免疫性脑炎抗体IgG（-）,血管炎抗体IgG（-），脑电图及肌电图未查。

1.2 仪器与方法

采用GE 3.0T超导磁共振扫描仪，患者取仰卧位，采用颅脑专用线圈，扫描轴位及矢状位T1WI，轴位T2WI，轴位T2WI Flair，轴位DWI，经过右侧肘正中静脉注射轧对比剂15 mL后进行薄层扫描并行冠状位及矢状位重建。扫描参数：层厚5.0 mm，层间距1.5 mm，FOV230 mm×230 mm，T1WI：TR 481 ms，TE 15 ms；T2WI：TR3000 ms，TE120 ms；T2WI Flair：TR 7000 ms，TE 140 ms；DWI：TR 2117 ms，TE 71 ms。

2 影像表现

患者第1次入院检查，MRI示脑沟裂增宽，T1WI示双侧额顶叶皮层下及脑室旁见条片状等低信号（图1a），T2 FLAIR示双侧大脑半球白质信号明显增高（图1b），DWI显示双侧额顶叶皮髓交界区见绸带样弥散受限高信号（图1c），病灶对称分布，增强后无异常强化（见图1d），10月后患者病情加重再次入院，行头颅MRI显示病变变化不明显（图2），诊断为脱髓鞘病变，最终外院皮肤活检病理结果提示：神经元核内包涵体病。

图1 a～d为第1次入院检查

图2 为10月后复查T1WI、T2 FLAIR及DWI图像，提示病灶变化不明显

3 讨论

神经元核内包涵体病（Neuronal Intranuclear Inclusion Disease，NIID）为少见疾病，可累及中枢、外周和自主神经系统及内脏器官，并可在其神经元及细胞核内可检测到含有嗜酸性透明核内包涵体[1-2]。1968年由Lindenberg等[3]首次报道，随着影像检查技术的发展及皮肤活检的广泛应用，确诊病例随之增多，抗泛素或抗p62抗体免疫染色是NIID伴认知障碍和自主神经功能障碍患者便捷、敏感的生物标志物[4]。NIID发病年龄广泛，可分为婴儿型、青少年型和成人型，亦可分为家族型和散发型[5],成人型好发年龄为50～70岁[6],在成人散发性NIID患者中，最突出的初始症状是痴呆（94.7%），智障者、共济失调和意识障碍次之，也会出现肌无力和感觉障碍，家族性NIID患者中，在发病年龄小于40岁的患者最常见的表现为肌肉无力（100%），其次是感觉障碍、智障者、痴呆[7]，也有研究报道部分患者仅表现为长期神经源性膀胱功能障碍，后期出现痴呆及意识障碍。本病例为成人型，无家族史，且首发症状为肌无力，与上述文献报道不完全相符，也说明本病临床表现的多样性。影像检查对NIID的诊断有重要价值，CT主要表现为大脑半球脑白质密度对称性减低，但无特异性，研究发现成人散发型NIID患者头颅MRI图像中几乎均会出现皮髓质交界处DWI高信号[8]，呈“绸带征”[9]或“锯齿征”[10-11]，有特异性；NIID早期，病变以双侧额叶皮髓交界处为主，随病情恶化，DWI 高信号向顶枕叶延伸，但不会累及深部脑白质[12-13]。研究[14]表明，沿皮髓交界处对称的DWI异常高信号、ADC低信号与U型纤维附近白质区星形胶质细胞中存在嗜酸性包涵体致使白质损伤有关[15]，为运动和感觉的髓鞘受累导致髓鞘水肿，侧脑室周围对称性DWI低信号、ADC高信号影为血管性水肿，T2 FLAIR皮层下至脑室周围广泛白质高信号与星形胶质细胞功能障碍所致弥漫性髓鞘白质海绵体变性有关[16]。但也有极少数NIID病例DWI皮质-髓质交界区无高信号[17]，也有文献报道此征象会自行消失，与患者症状无关[18]，所以本病诊断需要结合临床、影像及病理[19]，仅凭此征象易漏诊。

本病例2次MRI显示：两侧额顶叶为主的脑皮层下白质区弥漫对称性、斑片状T1WI呈低信号，T2WI及T2 FLAIR呈高信号影，为白质脱髓鞘性病变，上述表现无特异性，DWI显示沿着皮髓质交界区呈曲线样高信号，与文献[20-21]报道一致，为该病经典的影像学表现。该患者症状加重，但两次MRI表现变化不明显，说明NIID临床表现与影像学表现并不是完全相符，需要后续大量病例研究其原理。

NIID需与以下疾病相鉴别:（1）卒中样发作（MELAS）：MELAS患者的高灌注被认为是由于神经元过度兴奋或线粒体功能异常引起的组织缺氧导致的氧和能量需求增加，从而导致代偿性血管舒张[22]。然而，在MELAS患者中，急性期DWI有明显异常高信号，并延伸到皮质和皮质下白质，而在NIID亚急性脑病患者中，皮质内DWI的高信号不存在或微弱，不延伸到皮质下白质。（2）癫痫脆性X相关的震颤/共济失调综合征（FXTAS）:FXTAS不同于NIID之处在于少突胶质细胞中没有发现核包涵体[23]。我们病人的病理检查显示少突胶质细胞中有核包涵体，此外，FXTAS患者的MR图像显示小脑脚中部的病变频率很高，FXTAS典型特点为DWI可出现胼胝体压部高信号，而NIID患者表现为皮髓质交界区绸带样DWI高信号。（3）皮层下动脉硬化性脑病：主要表现为脑萎缩、广泛脑白质变性，即深部脑白质及侧脑室周围基本对称晕状T1WI稍低及T2WI高信号，脑实质可多发梗死灶。（4）克雅病典型表现为DWI序列沿着脑皮层区分布高信号影，呈飘带样[24-25]，与NIID表现不一致，可作为鉴别诊断。

目前NIID没有明确的治疗方法，主要是对症治疗，有研究报道[26]短期激素冲击治疗可以降低颅脑的相关症状，但治疗效果也不理想，本例患者首次入院后以对症治疗为主，附加激素冲击治疗，出院后复发并病情加重，也说明该病激素治疗效果的不确定性及本病具有复发的特点，但也需要大量病例研究证实，所以对NIID要早期诊断并干预，可延缓一些并发症的出现，提高患者的生存质量。

综上所述，NIID罕见，临床表现无特征性，急性起病者易误诊为急性脑血管病、癫痫等疾病，发病缓慢者可被误诊为周围神经病变、痴呆等。MRI对其诊断敏感性和特异性较高，主要表现为皮髓交界区绸带样DWI高信号，MRI对本病可以做出初步诊断，再结合临床及病理结果做出最终诊断。