丁彩飞针药联合治疗肥胖型多囊卵巢综合征临床经验

励雯佳 雷 蕾 丁彩飞

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科常见的内分泌疾病，其发病率在全球高达5%～10%[1]，在我国约5.6%[2]。据统计，超过50%的PCOS 患者超重或肥胖[3]。PCOS 的具体病因尚未明晰，主要特征为长期无排卵、高雄激素血症，临床表现常见月经失调、多毛、不孕、肥胖等[4]。丁彩飞教授是浙江省名中医，从事中医妇科临床工作30 余年，在治疗PCOS、不孕症、复发性流产等妇科内分泌疾病上经验丰富，尤擅长针药联合治疗肥胖型PCOS。现将丁彩飞教授针药联合治疗肥胖型PCOS经验总结如下。

1 中医对PCOS 的认识

PCOS 在中医古籍中并无直接对应疾病记载，多归于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴[5]。丁彩飞教授认为，PCOS 起病多责之于肾、脾、肝三脏功能的失调，兼瘀血、痰湿等病理因素的产生，其中肾虚为根本。肥胖型PCOS 患者病机主要为脾肾两虚，痰湿内阻[6]。《万氏妇人科》言：“妇人经候不调有三：一曰脾虚，二曰冲任损伤，三曰脂痰凝塞。”先天肾精亏虚，冲任不足，加之后天脾胃失调，运化失司，最终痰湿内阻，壅遏胞宫。丁彩飞教授认为，PCOS 病机根本在于肾虚。《黄帝内经·素问》言“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本，乃癸水之源，肾精充盛，方能天癸至，冲任通调，阴阳合。《圣济总录·妇人门》谓：“妇人所以无子者，冲任不足……肾阴亏虚，不能系胞，故令无子。”肾虚则冲任脉衰，月经不能以时下，出现月经后期、月经稀少甚至闭经的症状。肾精的来源有先天之精与后天之精。后天之精则源于水谷精微的化生，而水谷精微由脾胃运化而来，脾又是水液代谢枢纽。因此，丁彩飞教授认为肥胖型PCOS 病机中不可忽视脾胃。《傅青主女科》曰：“妇人有身体肥胖腰涎甚多，不能受孕者……谁知是湿盛之故乎……而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。”脾为后天之本，主运化，脾失健运不仅有碍肾精充盛，亦会导致水湿内停、痰湿内生，堵塞冲任胞脉，导致闭经、不孕一系列问题。张景岳认为：“痰湿化生无不在于脾，痰之根本无不在于肾。”脾肾两虚导致水液代谢失常，水湿内停，痰湿内蕴，而肥人本就多痰湿，《妇科切要》指出：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”痰湿壅遏胞宫，碍血运行，而致月经稀发乃至闭经。因此，治疗上应当以补肾健脾，燥湿化痰为治。

2 针药联合治疗PCOS

2.1 针刺治疗 丁彩飞教授擅用针灸联合中药治疗肥胖型PCOS 患者，其针刺选穴以“经络学说”为基础，以补肾健脾、燥湿化痰为治则，根据局部取穴、循经取穴等原则，主要在任脉、足太阳脾经、足阳明胃经、带脉取穴，盖因“任主胞宫”、“脾胃为气血生化之源”[7]、“带脉为天枢之机”，主要选穴有：三阴交、关元、子宫、气海、中极、足三里、丰隆、阴陵泉、带脉等。

三阴交为妇科之要穴，其属足太阴脾经，又是足三阴经的交会穴，而足三阴经在循行中经行小腹，与任脉和冲脉相会，又因冲、任皆起于胞中，且任脉主胞宫、冲脉主生殖，因此三阴交与肝、脾、肾三脏，以及冲任、胞宫密切相关，针刺此穴，可疏肝健脾，调补肝肾，有效调节冲任与胞宫。关元，顾名思义有“闭藏元真”之意，关藏人一身元阴元阳，其位于脐下3 寸，属任脉，是任脉与足三阴经的交会穴。《采艾编》称关元为“三阴任脉之会……元气之关会也，为女子蓄血之处”，是人体“精血之室”，故针刺本穴可固本培元，补血益精。气海为气之海洋，针刺本穴可补培元气，益肾固精，调一身之气。三穴合用，可从根本上通调冲任。中极，属任脉，是足三阴经、任脉之会，为膀胱募穴，《针灸资生经》云：“中极，治妇人断续。”张景岳云：“中极之下，即胞宫之所。”故针刺此穴可起到理血调经的作用，配伍关元、子宫、三阴交，益肾调精，升举阳气。兼之经外奇穴子宫穴，理气调经，治妇科诸病；足阳明胃经之合穴足三里，调节气机，扶正培元，促进气血循环。

丰隆穴属足阳明胃经，是足阳明胃经别走足太阴脾经之络穴，主治一切“有形之痰”、“无形之痰”，为祛痰第一穴。《医学纲目》中提到“一切痰饮取丰隆”，故针刺此穴可祛痰化湿。阴陵泉，属足太阴脾经，乃脾经之合穴，其性属水，《针灸大成》中指出“阴陵开通于水道”，故针刺此处可健脾利水，加强水液代谢。两穴合用，配伍中极，通调水液，可利水祛湿化痰。

带脉、五枢、维道等穴位于带脉之上。《傅青主女科》言：“惟是带脉系于腰脐之间，而近乎至阴之地。”带脉绕行腹部一圈，交通上下，与肾经、冲任脉及胞宫联系紧密，与女性生殖息息相关。《血证论》提到“带脉……绕中焦膜网一周，故又属脾土”，故带脉又与脾土同处枢机之位[8]，有调节气机开阖、通调水液代谢的作用。针刺带脉诸穴，可调畅气机，调达气血，安和上下，化湿利水。诸穴相配，调理冲任，补肾健脾，燥湿化痰。

2.2 中药治疗 丁彩飞教授临床治疗肥胖型PCOS，多以五积散[9]、苍附导痰汤[10-11]、五苓散等方剂为基础，根据兼证及月经周期适当增删。五积散源自于《仙授理伤续断秘方》，因其可祛除寒、血、气、痰、瘀而得此名，具有发表温里、顺气化痰、活血消积等功效，原方由苍术、厚朴、半夏、茯苓、麻黄、桂枝、白芍、当归、川芎、干姜、陈皮、枳壳、桔梗、白芷、甘草共15 味药物组成，丁彩飞教授在此基础上，去解表之白芷、肺经之桔梗，加补肾之菟丝子，便名为“加减五积散”。方中既有运脾化湿之平胃散，又有理气化痰之二陈汤、苓桂术甘汤，兼有四物汤去熟地以活血调经，麻桂姜枳朴温经散寒，加菟丝子补肾益精，使得全方不仅有补肾健脾之效，亦有燥湿化痰之功。临床上治疗兼有寒瘀的肥胖型PCOS 疗效良好。

苍附导痰汤源自《叶天士女科诊治秘方》，是祛痰湿的经典古方，原方由苍术、香附、半夏、茯苓、陈皮、南星、枳壳、甘草与生姜共九味组合而成，具有化痰、消脂、疏通冲任胞宫之效。方中苍术、半夏、南星为君药，起健脾燥湿化痰之效，香附、陈皮、枳壳为臣药，起顺气化痰之用，佐以茯苓健脾利水，而甘草为使，调和诸药，全方标本兼治，既消痰通络泄浊，又健脾助运，亦是丁彩飞教授治疗痰湿为主的PCOS 的临床常用之方。五苓散由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝组成，其中君药为泽泻，臣药为茯苓、猪苓，君臣相辅，共行利水渗湿之功，白术、桂枝为佐，前者补气健脾，后者温阳化气，全方健脾祛湿，温阳化水，是治疗“气化不利，水液内停”的主方，丁彩飞教授在此基础上，加以丹参、川芎等活血调经，菟丝子、覆盆子等补肾益精，使得全方脾肾共治，利水祛湿，主要用于治疗以脾虚湿盛为主的肥胖型PCOS。

3 验案举隅

胡某某，女，26 岁，已婚，2022 年5 月18 日初诊。主诉：月经稀发2 年余。现病史：患者平素月经尚规律，2 年余前无明显诱因下月经周期延长，37～60天行经1 次，经量中，色暗红，偶有血块，无明显经前乳胀及经行腹痛。末次月经2022 年3 月7 日。刻下：形体偏胖，大便偏溏。体格检查：身高162 cm，体质量73 kg，体质指数（BMI）27.8 kg/m2。舌暗，苔白腻，脉沉滑。辅助检查：2022 年4 月26 日当地医院生殖激素：促黄体生成素13 IU/L，促卵泡生成素4.9 IU/L，睾酮0.79 ng/mL。2022 年5 月18 日我院生殖科B 超：双侧卵巢多囊样改变，双层内膜厚度0.53 cm。西医诊断：PCOS。中医诊断：月经后期病，辨证属脾虚痰瘀证。中医治拟补肾健脾，燥湿化瘀消痰，拟方：制半夏9 g，炒苍术12 g，佩兰10 g，丹参15 g，川芎、桂枝各12 g，仙灵脾9 g，鹿角霜10 g，菟丝子15 g，厚朴12 g，炒枳壳10 g，甘草6g，7 剂，1 天1 剂，水煎服。同时配合针刺治疗，取穴为三阴交、关元、子宫、气海、中极、丰隆、阴陵泉、带脉等穴，每次留针约30 min，针灸治疗每周2～3 次，10 次为1 个疗程。嘱控制饮食。复诊时上方随诊加减，配合针灸治疗2 个疗程后，患者体质量较初诊时减轻4 kg，月经按时来潮。

按：患者月经稀发，形体偏胖，结合B 超与性激诊断为PCOS。再根据兼证及舌脉综合判断，辨病为月经后期病，辨证为脾虚痰湿证。取三阴交、关元、子宫、气海等穴补肾健脾调经，中极、丰隆、阴陵泉等穴燥湿化痰，带脉诸穴调畅气血，配合加减五积散，方中制半夏、炒苍术、佩兰化湿理气，丹参、川芎、桂枝活血行瘀，仙灵脾、鹿角霜、菟丝子温补肾阳，厚朴、炒枳壳下气通便，甘草调和诸药。整体治疗方案理法简明，疗效显著。

4 小 结

PCOS 病因尚未完全明晰，临床治疗难度较大，西医治疗主要以调整内分泌激素、促排为主。古代对于此病多以月经不调、不孕来治疗，各家学说纷呈，丁彩飞教授在融合古医典籍基础上，结合“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴概念，根据多年临床诊疗经验，认为肥胖型PCOS 病机在于脾肾虚而痰湿盛，脾肾亏虚为本，痰湿内阻为标，治疗上从脾肾入手，补肾与健脾贯穿始终，同时化痰祛湿，根据不同兼证，或加以温化寒痰、或加以祛脂降浊，或加以利水渗湿等，扶正祛邪并行，治病求本亦不忘标。治疗手段上中药与针刺并重，相辅相成，起协同乃至加乘作用。中药以五积散、苍附导痰汤、五苓散等方剂为基础，根据患者兼证不同以及月经周期不同选择合适的药物加减，寒盛者，多辅以桂枝、麻黄等辛温之品；湿重者，着重茯苓、猪苓等利水渗湿之药；夜寐欠安者，加以夜交藤、枣仁、龙骨、茯神等安神助眠之品；肝郁不舒者，多加以柴胡、香附、郁金等疏肝解郁药物；经前期多用丹参、川芎等活血通经；月经期加以蒲黄、姜黄等行瘀血敛新血；经后期多加女贞子、墨旱莲等滋阴补肾；排卵期则加仙灵脾、鹿角霜等助阳化气。丁彩飞教授强调，临床切勿但见一证便概之，须仔细辨证，灵活用药。针刺辨证亦是如此，不可一味泻之通之，或补之益之，须根据证候不同，攻补兼施，重视三阴交、关元、气海、足三里等补益要穴的同时，亦不可忽视中极、丰隆、阴陵泉、带脉等通降祛痰化湿之穴。根据证候不同，选以不同腧穴，施以不同的补泻手法，偏肥胖者可加用电针以加强刺激，偏虚者可辅以温灸加强补益作用。