健康档案赋能闭环式健康管理模式的思考

文/河北省邯郸市中心医院 王晓君 周翔宇

近年来，随着健康中国上升为国家战略，如何实现从治已病到治未病、从疾病管理到健康管理的转变，如何依托国家、省、市、县四级健康信息平台，有效整合高效利用人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库资源，是实现全民健康管理和健康促进的重要拐点，也是健康中国由蓝图变为实景的关键所在。本文拟在互联网与医疗健康深度融合的大背景下，借助电子健康档案尝试探索医疗机构应用信息技术覆盖诊前、诊中、诊后线上线下一体化医疗服务和健康管理模式，助力全民健康管理。

一、智能时代健康档案的内涵

大数据、云计算等技术的飞速发展驱动时代变革，同时也赋能医疗卫生及健康档案事业的技术变革。智能时代背景下的健康档案是指覆盖个人从生到死的整个生命周期终身医疗保健记录，从内容涵盖上强调完整的个人健康信息，包括就诊病历、体检报告、健康报表、自测结果等，记录的是个人全生命周期内的健康信息和医疗活动。电子健康档案的智慧应用是电子病历发展的高阶形式，也是时代发展的必然趋势。电子健康档案作为一种前瞻式的医疗管理模式，主要依托健康档案对影响健康的各种相关因素（遗传因素、环境因素、生活习惯、心理状态等）进行干预和控制，并提供全面指导性意见，旨在调动个体乃至群体的积极性，变被动治疗为主动预防，优化资源配置达到最佳的健康效果。

二、闭环式健康管理系统的构建

基于电子健康档案的闭环式健康管理模式，通过借助大数据技术及工具，依托“一个平台，两大板块，三个节点, 四方合力”的模式，充分利用健康大数据对个体或群体健康危险因素进行全面管理，以期达到预防疾病和控制发展的目的。“一个平台”即健康管理平台；“两大板块”即全面健康指导和个人自助健康服务；“三个节点”即院前、院中、院后；“四方合力”即政府、单位、健康管理中心和个人的共同发力。在此基础上，将个体碎片化的健康医疗数据整合为全生命周期健康数据库，通过闭环式的过程管理来实现对民众健康行为方式的全面干预。

（一）一个平台：借助大数据搭建健康管理服务平台。在医疗健康领域，健康管理是未来医学模式的发展方向，也是健康大数据平台最具代表性的功能之一。健康管理平台对于个人而言，可以达到未病先防的目的；对于社会和群体而言，可以有效控制群体性疾病发展，降低医疗费用支出，提高医疗资源利用率。健康管理服务平台即把医院与健康管理中心借助卫生专网进行相连，以数据交换服务的方式实现两大主体信息、业务，以及服务的互联互通。与此同时，将医生医疗数据、健康管理师数据，以及个体客户端自助健康数据自动对接传输至健康管理系统，形成信息完整、实时更新的健康档案信息。其优势在于健康管理服务平台依托医院内部海量健康数据。如将患者主诉、入院症状、病程记录、检查结果，手术操作中的操作记录以及出院记录等作为输入信息，为高效健康信息管理平台的构建提供数据支持。在实现各类医学文本数据的结构化、标准化和归一化等处理后，实现结构化变量的输出，形成可被健康管理服务平台分析、利用的健康数据。

（二）两大板块：全面健康指导和自助健康服务。1.全面健康指导。全面健康指导借助大数据搭建健康管理服务平台，构建个体全维度一体化健康档案的基础上，综合多种风险指标进行评估，避免单一使用某种风险指标进行个体健康风险预测的局限性，为个体提供全方位、全过程、全生命周期的延伸化健康管理服务。针对当前个体在疾病发现方面投入过度，在风险因素管理方面投入甚少的现状，全面健康指导通过医学治疗、保健调理、饮食指导、运动锻炼等方式着重加强个体在生理、心理、营养、运动、睡眠等方面的健康干预，督促其按科学的方法管理自己的行为和生活方式。另外，对于健康管理并非个人“刚性需求”存在难以长期坚持的问题，在个体健康数据回传及互动环节加入游戏和激励元素，辅以得分排名，让健康管理更具趣味性和吸引力，从而提高个体健康管理参与的积极性，真正发挥全面健康指导的效能。2.自助健康服务。健康管理平台在进行常规健康管理的同时，根据个人需求和申请提供个性化的健康管理项目。自助健康服务旨在满足个体多样化的健康需求，是健康管理平台的延伸和补充。健康管理平台在获取个人健康信息并进行风险评估后，对健康人（群）、亚健康人（群）、高风险人（群）、患病人（群）进行分层健康管理。即以“红橙黄绿”颜色来预警健康状况，直观引起人们对自身健康的重视。个人亦可通过密码登录健康管理平台，根据需求进行档案查询、数据更新、健康评估、健康教育，以及申请辅助就医等服务。此环节更加凸显健康管理的预防性、参与性和个体性。疾病防治的重心由医疗机构下移至个体，关注点不仅是疾病治疗, 更注重疾病防控。同时强调个体的自主参与，使得方案具有针对性和可操作性。

（三）三个节点：涵盖全周期的闭环式健康管理。健康数据大多产生于医疗机构。鉴于此，将健康管理大致划分为院前、院中和院后三个阶段，然后把个体的全生命周期归纳为院前预防管理、院中健康管理、院后延伸管理三个重要节点，并将数据监测、健康保健、疾病诊疗、追踪干预、评估反馈等纳入全生命周期对个体进行闭环式健康管理。1.院前预防管理。院前预防管理主要针对到院就诊或体检的人群，以当面问询或电话短信的方式提醒告知其加入医院健康管理服务平台，通过扫描二维码关注健康平台。加入健康管理平台的个人借助智能可穿戴设备，通过网络将心率、血压、空腹血糖等自测体征数据进行上传，系统自动与已有的健康数据或正常的健康参考指标进行比对，生成相应的趋势图。如果上传的健康数据达到或超过系统预设的临界值，系统在通知患者本人的同时，将该信息传输至健康管理师，健康管理师通过患者授权调阅患者的健康参数评估其病情，然后通过交流软件进行网上指导或根据病症协调就诊事宜。2.院中健康管理。当患者处于医院问诊或治疗等阶段时，健康管理服务平台的作用如下：一是在全面掌握患者健康状况的基础上，通过面对面的健康管理具体解析每个异常项目的数据意义，逐一予以指导并根据患者的病情及意愿联系专科医生。二是配合患者所在就诊科室开展辅助性的诊疗及康复支持，如提供营养指导、运动恢复、心理访谈、睡眠干预等非医疗手段，及时进行效果反馈和追踪问效。三是注重患者健康信息素养的提升，强化患者对健康信息和健康管理的认知，最终形成被动医疗教育和个人主动健康操作相结合的健康管理模式。3.院后延伸管理。院后健康管理环节主要指出院或体检结束后，由健康管理团队联合主治医生和康复医学科借助交流软件敦促患者建立院后主动健康管理的意识和行为，宣教个人在健康维护中的主体意识和主体责任，帮助其提升健康素养和健康管理的依从性。同时，定期对患者进行健康数据收集、记录、分析、比对，依据健康数据对现用药物、膳食、运动进行调整，设计出更适宜的健康方案，预约复诊或引荐MDT（多学科会诊）。同时，跟进分级管理和跟踪随访，全面致力于患者的健康管理。

三、四方合力共筑健康矩阵

电子健康档案驱动闭环式健康管理模式的构建，不仅仅需要精准的健康数据和完备的管理体系，还需要各方的共同发力。政府层面的顶层设计、单位层面的有力保障、健管机构的有序引导、个人层面的知行合一在实现民众健康管理模式的链条中缺一不可。电子健康档案规模应用之前，必须充分评估数据安全和泄露风险，明确政策引导和发展方向，提供技术支撑和制度保障，注重信息安全和隐私保护，厘清伦理道德和法律规范，搭建好理想通向现实的通道，将其置于一个目标明确、规则完善的跑道，才能在服务民众、回馈社会的路上越走越远。