阿柏西普与雷珠单抗治疗新生血管性AMD的临床疗效对比分析

庞 斌 张德崇*

（1 徐州市第三人民医院眼科，江苏 徐州 221005；2 邳州市中医院眼科，江苏 邳州 221300）

新生血管性年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是眼科新生血管性疾患中极为重要的致盲性眼病，它是一种慢性进行性的可严重影响患者中心视力的病变，并以黄斑区新生血管的异常增生和黄斑水肿为特征[1-2]。美国70岁以上的年龄相关性黄斑变性患者高达30%，而在我国，流行病学研究证实，45岁以上人群患该病概率为6%～17%，在我国人口老龄化的趋势下，年龄相关性黄斑变性或许会成为首位眼科致盲性疾病，值得引起广大眼科医务工作者的重视[3]。据研究，血管内皮生长因子（vascular endothlial growth factor，VEGF）在年龄相关性黄斑变性的发生发展中可能发挥着重要的作用。玻璃体腔内注射抗VEGF药物是目前新生血管性年龄相关性黄斑变性的主流和一线治疗方案，也是广大眼科医师研究的热点和重点。临床上常见的抗VEGF药物包括阿柏西普、康柏西普和雷珠单抗[4-6]。然而针对新生血管性年龄相关性黄斑变性的治疗，阿柏西普和雷珠单抗的临床疗效对比尚无统一结论。在此研究中，我们收集了56例行玻璃体腔注药的新生血管性年龄相关性黄斑变性患者，对比分析了阿柏西普和雷珠单抗对其临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2018年1月至2021年12月期间，收集徐州市第三人民医院眼科确诊为新生血管性年龄相关性黄斑变性合并黄斑水肿的患者56例56眼，其中男性25例25眼，女性31例31眼，年龄为51～82岁，平均年龄为（58.30±6.90）岁。术前将患者随机分为两组，一组（阿柏西普组）行玻璃体腔内注射阿柏西普治疗28例28眼，另一组（雷珠单抗组）行玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗28例28眼，分别于术后1个月、2个月、3个月、6个月随诊复查，观察两组间最佳矫正视力（BCVA）、黄斑区视网膜厚度（CSFT）及注药针数，并观察两组患者6个月内有无不良反应或严重并发症发生。两组患者术前年龄、性别、眼压、BCVA及CSFT方面比较无统计学差异（P＞0.05）。

患者的临床资料完整，在知情同意书上签字，所有调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

1.2 病例入选标准 ①采用眼底荧光血管造影检查发现有明确渗漏的脉络膜新生血管。②采用光学相干断层扫描检查显示视网膜色素上皮层的中断，局部纺锤状或团状的边界清楚的高反射区域。

1.3 排除标准 ①既往有严重心脑血管性疾病及有手术禁忌证的患者。②既往有抗VEGF药物手术史的患者。③不能配合治疗或依从性差的患者。

1.4 手术方法 两组手术均由同一名经验丰富的眼科医师完成。阿柏西普组：常规消毒铺巾，用开睑器将眼睑打开，将聚维酮碘稀释后冲洗结膜囊，然后用生理盐水再次冲洗结膜囊，在手术显微镜下由专用30G注射针头于颞上方睫状体平坦部约角膜缘4 mm处（人工晶体眼选择3.50 mm处）先稍倾斜再垂直眼球中心穿刺进入，注射康柏西普0.05 mg，以消毒棉签轻压穿刺点，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏于结膜囊。

雷珠单抗组手术过程同阿柏西普组。

1.5 检测指标 所有入选患者在住院后均行全面的眼科检查，包括BCVA、眼压、眼底照相、眼底荧光血管造影、光学相干断层扫描。眼底荧光血管造影明确脉络膜新生血管的渗漏，光学相干断层扫描显示视网膜色素上皮层的中断，黄斑区局部纺锤状或团状的边界清楚的高反射区域，并测量CSFT数值，测三次取其平均数值。术后1个月、2个月、3个月、6个月随诊复查，观察两组间BCVA、CSFT及注药针数，并观察两组间6个月内的有无不良反应或严重并发症发生。BCVA以最小分辨角对数（minimum resolution angle in logarithm，logMAR）BCVA分析统计。

2 结果

2.1 两组患者术前BCVA及CSFT比较 术前阿柏西普组和雷珠单抗组在BCVA及CSFT方面比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 两组患者术前、术后CSFT比较（μm，）

2.2 两组患者手术前后BCVA及CSFT比较 术后1个月、2个月、3个月、6个月，两组的BCVA与术前相比明显提高，CSFT明显降低，比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1、表2。

表2 两组患者术前、术后BCVA比较（LogMAR，）

2.3 两组患者术后BCVA及CSFT比较 术后1个月、2个月、3个月两组间的BCVA及CSFT比较无统计学差异（P＞0.05）；术后6个月，阿柏西普组患者的BCVA优于雷珠单抗组，CSFT低于雷珠单抗组，比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1、表2。

2.4 6个月内两组患者注药针数及并发症比较 6个月内阿柏西普组和雷珠单抗组在注药针数方面比较无统计学差异（P＞0.05）。见表3。两组均无明显严重不良反应及并发症如青光眼、玻璃体出血、视网膜裂孔、眼内炎及眼球穿孔的发生。

表3 6个月内两组患者注药针数比较（）

3 讨论

随着全球人口增加及老龄化进程的加速，眼科致盲眼病日益加重，统计数据发现近40%患者为新生血管性疾病致盲[1]。新生血管性眼病是指视网膜、脉络膜及各种血管性的病变，包括新生血管性年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、中心性浆液性脉络膜视网膜病变和早产儿视网膜病变[2]。新生血管性年龄相关性黄斑变性是AMD常见的一种类型，是一种可严重影响患者中心视力的慢性进行性眼部疾患，它可诱发导致脉络膜新生血管形成，故黄斑区新生血管的异常增生和黄斑水肿为其特征，好发于老年人，可双眼同时或先后发病[1]。黄斑水肿是其最严重及最常见的并发症，加之黄斑区脉络膜新生血管破裂出血，均可导致患者视力的急剧下降甚至失明[2]。研究证实，VEGF被认为是目前作用力最为强劲的血管生成因子，是新生血管性年龄相关性黄斑变性发生发展的分子机制，可特异性作用于视网膜血管内皮细胞，促进血管内皮的增生与迁移，导致血管通透性的增加，从而促进新生血管的形成[4-9]。

目前针对新生血管性年龄相关性黄斑变性的治疗，如患者表现为中心凹外脉络膜新生血管，临床上可给予局部激光光凝治疗，但眼科专家共识认为玻璃体腔内注射抗VEGF药物为一线及其主流治疗方法[3]。现阶段临床上常见的抗VEGF药物为阿柏西普、康柏西普和雷珠单抗等[4-6]。近年来，各种抗VEGF药物的临床应用均取得了满意的临床疗效。研究发现，通过玻璃体腔注射抗VEGF药物，可显著抑制VEGF水平，遏制VEGF表达，明显阻断新生血管的生长和渗漏，缓解黄斑水肿，可重建视网膜微结构，使患者获得满意的视力提升。

临床上针对新生血管性年龄相关性黄斑变性的抗VEGF疗法可采用1+PRN或3+PRN方案[7-8]。目前研究发现，3+PRN相对比于1+PRN方案虽然前期注药针数较多，但从长期的临床统计观察发现，3+PRN方案一年和两年内的平均注药针数均明显少于1+PRN方案，说明3+PRN方案强化治疗可显著抑制视网膜及脉络膜中的VEGF水平，保持相对较高的摩尔浓度，可持续发挥抗VEGF的作用，显著抑制眼底新生血管的生长或渗漏，减轻黄斑水肿，降低黄斑中心视网膜厚度。故现阶段，眼科专家学者普遍建议采用3+PRN方案治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性[9-10]。而黄斑中心视网膜厚度被认为与患者最佳矫正视力密切相关，换言之，显著降低黄斑中心视网膜厚度可显著提高患者BCVA[1]。在临床上常见的抗VEGF药物中，阿柏西普是一种重组型融合蛋白，可显著抑制VEGF-A和B的亚型，并可抑制胎盘生长因子[4,6]。雷珠单抗为单克隆抗体，可使VEGF-A的所有亚型得到特异性的抑制[7]。在大量的临床论证发现，阿柏西普和雷珠单抗在新生血管性年龄相关性黄斑变性的治疗上均可获得良好的疗效。然而，阿柏西普和雷珠单抗在治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性方面的疗效比较众说纷纭，目前尚无统一的临床结论。Bhandari S等[11-13]在研究发现雷珠单抗和阿柏西普治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性均显著有效，临床效果相似。而潘妹等[14]在对比阿柏西普和雷珠单抗治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性疗效的Meta分析发现，前者在改善CSFT方面较雷珠单抗更有优势和价值。Altunel O等[15-18]研究阿柏西普和雷珠单抗治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性时发现，前者可显著降低脉络膜毛细血管网的通透性，减少脉络膜新生血管的发生发展。再者，Ozkan S等[19-21]发现对于雷珠单抗治疗效果不佳的新生血管性年龄相关性黄斑变性患者，及早改用阿柏西普也可获得良好的视力康复和临床解剖疗效。

在本研究中，我们收集了56例56眼行玻璃体腔注药的新生血管性年龄相关性黄斑变性患者，通过观察术前及术后6个月内的BCVA和中心黄斑视网膜厚度，并观察随诊期间的平均注药针数及有无严重并发症，对比分析阿柏西普和雷珠单抗两种抗VEGF药物对新生血管性年龄相关性黄斑变性的临床疗效。术后随诊期间发现，两组患者在术后1个月即可取得满意的视力提升，黄斑中心视网膜厚度明显下降，黄斑水肿明显减轻，与术前的BCVA和中心黄斑视网膜厚度比较均有显著统计学差异（P＜0.05），进一步验证了抗VEGF药物对于新生血管性年龄相关性黄斑变性良好的临床疗效。在术后2个月及3个月发现，患者黄斑中心视网膜厚度进一步降低，患者最佳矫正视力进一步得到改善和提升，但阿柏西普组和雷珠单抗两组组间比较发现，其两组患者最佳矫正视力及黄斑中心视网膜厚度并无明显差别，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者在3个月期间针对年龄相关性黄斑变性的效果相似。而术后6个月随诊时发现，阿柏西普组患者的BCVA更优于雷珠单抗组，CSFT更低于雷珠单抗组，比较有统计学差异（P＜0.05），说明了阿柏西普有着比雷珠单抗更持久的作用时间，效果更佳。阿柏西普比雷珠单抗有着更高的摩尔浓度，半衰期更为长久，临床上可更长时间的发挥抗VEGF的作用。随诊6个月期间发现，阿柏西普组两组患者平均注药针数为（4.27±0.44）次，雷珠单抗组平均注药针数为（4.51±0.53）次，两组比较无统计学差异（P＞0.05），说明两组患者6个月随诊过程中，阿柏西普和雷珠单抗对于年龄相关性黄斑变性中的新生血管抑制效果相当，且密切随诊发现两组间均未发生青光眼、玻璃体出血、视网膜裂孔、眼内炎及眼球穿孔不良反应，说明此两种药物的安全性很高，风险均低。

另外，本研究具有一定的局限性。首先，本前瞻性研究收集的样本量偏小，可能导致数据的偏移和误差；其次，本研究未设计康柏西普作为对比研究；再次，本研究的随诊时间相对较短，可能需要随诊观察更长时间进一步验证两组药物的长期临床疗效。

综上所述，玻璃体腔注射阿柏西普和雷珠单抗药物治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性均可取得满意的临床疗效，可显著抑制VEGF水平，提高患者BCVA，降低黄斑区视网膜中心厚度，改善黄斑区微结构，阿柏西普较之雷珠单抗有更为持续的临床疗效，也可作为对雷珠单抗抵抗的新生血管年龄相关性黄斑变性患者的替代方案。