剖宫产产妇蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉的临床效果

蒋 元

（辽宁省锦州市妇婴医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）

目前产科常见的外科手术是剖宫产。剖宫产是指经腹部切开子宫后，将胎儿取出的过程，主要在难产、头盆不称、伴有其他产科综合征及胎儿异常群体内被广泛应用，为母婴安全提供可靠的保障[1]。近年来随着二胎政策的开放，我国剖宫产率逐渐呈升高趋势，予以剖宫产术能提高手术效果，但手术创伤引起机体发生应激反应，诱导凝血功能障碍，因此探寻经济、有效及可行的麻醉方法逐渐成为医学界的研究热点。部分研究表明，剖宫产术中最常见的麻醉方法是硬膜外麻醉，其能阻滞手术伤害刺激向中枢方向传导，具有较强的可控性，但有起效慢、麻醉效果单一等缺陷，未得到孕妇的认可、满意[2-3]。基于以上研究背景，本研究选取2018年1月至2020年1月我院接收的70例剖宫产孕妇为研究对象，分析剖宫产产妇应用蛛网膜下腔麻醉+硬膜外麻醉的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究时段是2018年1月至2020年1月，研究对象是我院接收的70例剖宫产孕妇，随机分为两组，各35例。观察组：年龄21～38岁，平均（31.42±3.86）岁；孕周37～42周，平均（40.35±0.29）周；体质量61～72 kg，平均（64.78±1.86）kg；孕次1～5次，平均（3.12±0.58）次；产次1～3次，平均（1.82±0.53）次；其中初产妇有20例，经产妇有15例。对照组：年龄22～39岁，平均（31.58±3.72）岁；孕周38～42周，平均（40.51±0.38）周；体质量62～73 kg，平均（64.85±1.63）kg；孕次1～6次，平均（3.62±0.75）次；产次1～4次，平均（1.95±0.64）次；其中初产妇有21例，经产妇有14例。两组一般资料比较，P＞0.05。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合剖宫产指征且单胎足月妊娠者[4]；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级均是Ⅰ～Ⅱ级；生命体征平稳且意识清晰；签署知情同意书；经医院伦理委员会审核同意。排除标准：重要脏器功能障碍者；前置胎盘者；伴有妊娠糖尿病、胎儿宫内发育异常者；椎管内麻醉禁忌证者；涉及本文用药过敏者；认知、精神障碍者；中途退出研究者。

1.3 方法 ①对照组：硬膜外麻醉，入室后常规输注平衡液，穿刺L2～3间隙，穿刺针进入硬膜外腔后置入导管，予以孕妇硬膜外麻醉，注入0.75%、2 mL盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB，批准文号H20100106），密切观察孕妇脉搏、心率、呼吸频率等指标，无异常后再次注入0.75%、7～13 mL盐酸罗哌卡因，予以针刺操作对麻醉平面判断，待麻醉起效后开始手术。②观察组：蛛网膜下腔麻醉+硬膜外麻醉，硬膜外穿刺L2～3间隙，待成功穿刺后，改成蛛网膜下腔麻醉针穿刺蛛网膜，若有清亮的脑脊液流出，将75%、1 mL布比卡因在30 min内注入蛛网膜下腔且在硬膜外置管，协助孕妇选择仰卧位，到达阻滞平面后，硬膜外注入2%。5 mL利多卡因（山东华信制药集团股份有限公司，国药准字H20045249），密切观察阻滞平面，无异常则每隔30 min再次注入2%、5 mL利多卡因。

1.4 观察指标 ①凝血功能：麻醉后24 h测定两组凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）及部分凝血酶原时间（APTT）。②临床指标：术后测定两组麻醉起效时间（痛觉阻滞起效时间、达到痛觉最高平面时间）、术中出血量、麻药用量及疼痛程度。疼痛程度参照视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）[5]评估，0～10分表示不同程度疼痛，轻度疼痛≤3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛≥7分，得分越低疼痛感更轻。③血流动力学：记录两组麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、手术结束后时间段（T3）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心排血量（cardiac output，CO）。④麻醉效果。优：镇痛效果显著，肌肉松弛且手术操作顺利进行；良：镇痛效果一般，肌肉较紧，手术尚可进行；差：麻醉失效、肌肉紧张，手术中断。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。优良率越高表示麻醉效果更显著[6]。

1.5 统计学方法 利用SPSS 22.0软件分析研究数据，计量资料（凝血功能及临床指标）采用（）表示，行t检验。计数资料（麻醉效果）采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能 与对照组比较，观察组TT、PT、FIB及APTT指标更低，P＜0.05。见表1。

表1 两组凝血功能比较（）

表1 两组凝血功能比较（）

2.2 临床指标 与对照组比较，观察组麻醉起效时间较对照组短，术中出血量、麻药用量较对照组少，VAS评分较对照组低，P＜0.05。见表2。

表2 两组临床指标比较（）

表2 两组临床指标比较（）

2.3 血流动力学 T0时刻两组比较血流动力学指标差异无统计学意义，P＞0.05；T1～T3时刻与对照组比较，观察组MAP、CO指标更低，P＜0.05。见表3。

表3 两组血流动力学比较（）

表3 两组血流动力学比较（）

2.4 麻醉效果 观察组麻醉优良率较对照组高，P＜0.05。见表4。

表4 两组麻醉效果比较[n（%）]

3 讨 论

部分研究结果表明，剖宫产适用于因自身条件限制、无法自然分娩的孕妇，为母婴健康提供可靠的保障[7]。但手术操作可对产妇造成严重创伤，且产后子宫收缩会发生强烈疼痛，影响术后恢复、新生儿安全，因此合理选择麻醉方法，逐渐受到医学界的高度重视。有学者认为，与局部麻醉比较，全身麻醉易引起深静脉血栓[8]。分析原因是全身麻醉导致机体血流量减少、发生应激反应，使儿茶酚胺释放量增加、血小板聚集，血液逐渐凝固，因此选择局部麻醉更适宜，有助于提高麻醉效果[9-10]。

有研究报道，硬膜外麻醉+蛛网膜下腔麻醉能提高剖宫产孕妇的麻醉效果[11]。硬膜外麻醉是传统的麻醉方式，属于神经阻滞麻醉方法，术中能发挥麻醉作用，但麻醉起效时间缓慢，用药后对骶神经的麻醉效果单一，子宫肌层的松弛度较小，诱导机体发生牵拉反应，影响麻醉效果，且该麻醉方法需大量使用麻醉药物，难耐受者在术后易引起多种不良反应，影响手术效果[12]；蛛网膜下腔麻醉属于神经阻滞麻醉，具有起效快、麻醉用量少等优势，经局部用药后可有效的阻滞腰段、胸段及骶神经麻醉，用药后不受其他因素的影响，强化麻醉、镇痛效果，分析原因是蛛网膜下腔麻醉能阻滞神经，减弱盆底神经反射、消退盆底肌张力，阻碍胎状俯屈、内旋转，使胎儿能持续处在枕横位、枕后位，使胎儿正常阴道产出率增加，因此联合麻醉能发挥协同辅助作用，具有起效快、作用时间长及不良反应小等显著优势，确保孕妇肌肉正常松弛，推动剖宫产术能顺利进行，可作为剖宫产术的首选麻醉方法，安全可靠[13-14]。

本研究结果显示：T0时刻两组比较血流动力学指标差异无统计学意义，P＞0.05；T1～T3时刻与对照组比较，观察组MAP、CO指标更低，P＜0.05。与对照组比较，观察组TT、PT、FIB及APTT指标较低，P＜0.05；与对照组比较，观察组麻醉起效时间较对照组短，术中出血量、麻药用量较对照组少，VAS评分较对照组低，P＜0.05。观察组麻醉优良率（94.28%）高于对照组（77.14%），χ2=4.200，P=0.04。本研究结果与陈思佳[15]文献报道结果接近，由此可见，蛛网膜下腔麻醉+硬膜外麻醉能抑制血凝状态。分析如下：①蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉均属于局部麻醉，用药后在孕妇脊神经发挥作用，阻断交感神经，扩张血管、增大血流，对血液高凝产生抑制。②局部麻醉用药能减少机体释放儿茶酚胺，避免血小板聚集或机体发生应激反应。③局部用药对血栓素A2生成产生抑制，影响花生四烯酸代谢，因此联合麻醉具有麻醉起效快、麻醉药物用量少及安全性高等优势，麻醉镇痛效果显著。腰硬联合麻醉仍有不良反应，其中麻醉后低血压最常见。分析发现：蛛网膜下腔麻醉易大范围的阻滞外周交感神经，引起快速扩张下半身血管、减少回心血量，产妇处于妊娠晚期时，腰椎有代偿性前屈出现，蛛网膜下腔麻醉时重比重液易流向胸曲，提高麻醉平面、若腹压发生改变则影响循环系统，增加并发症发生风险，临床对此需高度重视。

综上所述，剖宫产孕妇行蛛网膜下腔麻醉+硬膜外麻醉能改善凝血指标，缩短麻醉起效时间、减少麻药用量，具有麻醉平面易控制、麻醉阻滞良好等优势，可提高麻醉效果，稳定血流动力学、可促进手术进展顺利，为母婴安全提供可靠保障，用于剖宫产麻醉中安全可靠。