基于病证结合诊疗思想探析中医治疗老年2型糖尿病诊疗特点※

李艳杰 倪 青△ 吴善瑛 闫 琪

(1.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053；2.北京中医药大学2020级硕士研究生，北京 100029)

2型糖尿病是由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗导致的以血糖水平升高为特点的慢性代谢性疾病[1]，随着我国老龄化社会结构的不断发展，年龄≥65岁的老年2型糖尿病患者占比逐渐升高[2]。老年2型糖尿病具有并发症和合并症复杂、血糖波动幅度大、自我管理难度高等特点，已经成为影响患者预期寿命的重要危险因素[3]。病证结合诊疗思想是将现代医学对病情诊断、分期、预后判断与中医辨证论治理论相结合，形成“病(西医)—病(中医)—证—症—指标”合参的新型诊疗模式[4]，这种整体性与个体化相结合的诊疗模式恰好满足了老年2型糖尿病诊疗过程中一般性与特殊性的需求。因此本文将基于病证结合诊疗思想探析中医治疗老年2型糖尿病诊疗特点，以期为临床医师治疗老年2型糖尿病提供参考。

1 病证结合分期诊断

结合现代医学对于老年人健康状态的综合评估[4]，可将老年2型糖尿病分为早、中、晚3期。

老年2型糖尿病早期病程较短，心、脑、肾等重要脏器合并症≤3种，常不伴或伴轻度认知功能损害，以餐后血糖升高为主。临床表现为口干欲饮、食欲不振、食后腹胀、倦怠乏力、大便黏滞不爽或稀溏等症状，病位主要在脾胃，病性虚实夹杂，以实为主。脾胃为中焦斡旋之枢纽，生理上升降相因，燥湿相济，共为纳化之常。老年人脏腑功能衰退，加之食饮不节或情志内伤，故脾胃运化失常、升降失司首当其冲，日久则脾气虚损，《灵枢·口问》记载“中气不足，溲便为之变”，津气不能上承于口而为渴，阴津下流小便量多而为消。故早期从脾胃入手，具体辨证可分为脾胃不和证、脾气亏虚证。

老年2型糖尿病中期病程较长，心、脑、肾等重要脏器合并症>3种，常伴有中度认知功能损害，餐前、后血糖均较高。临床表现为形体消瘦、腰膝酸软、倦怠乏力、视物模糊、耳鸣、小便频多、大便干结等症状，病位主要在肾，病性以虚为主。2型糖尿病属于中医学“消渴”范畴，消渴为枯燥之病，气阴两虚为其重要致病机制之一，《素问·阴阳应象大论》曰“年四十，而阴气自半也”，老年肾阴精不足，加之消渴日久，津气耗伤，四肢百骸九窍失养而见诸症。故中期从肾阴入手，具体辨证可分为肺肾阴虚证、肝肾阴虚证、肾阴亏虚证。

老年2型糖尿病晚期病程长，心、脑、肾等重要脏器合并症>3种，且常合并治疗受限性疾病，伴有重度认知功能损害，血糖波动幅度大，时有低血糖发生。临床表现为畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢水肿、口唇干燥、夜尿频数、饮一溲一等症状，病位主要在肾，病性以虚为主。阴阳互根而生，消渴阴亏日久必然及阳，而肾为一身阴阳根本，又“久病及肾”。故晚期从肾之阴阳入手，具体辨证可分为肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚水泛证。

2 病证结合辨证治疗

2.1 辨主证论治

2.1.1 脾胃不和证 常见于老年2型糖尿病早期合并慢性胃炎、高脂血症、脂肪肝患者。临床表现为口干多饮不明显或仅有口干，食欲不振或食后腹胀，脘腹痞满，时有反酸，嗳气明显，寐差，大便黏滞不爽，矢气频繁，舌苔白腻或偏黄，脉濡或弦滑。治以健脾和胃、升清降浊为法，方用藿朴夏苓汤加减。常用药物为藿香、厚朴、法半夏、陈皮、猪苓、茯苓、枳壳、泽泻、佩兰、旋覆花、竹茹、蒲公英等。

2.1.2 脾气亏虚证 常见于老年2型糖尿病早期合并慢性胃炎、慢性肠炎患者。临床表现为稍有口干，倦怠乏力明显，面色淡白或萎黄，气短声低，自汗，肢体酸软，纳食少，腹胀，大便稀溏，每日2～3次，舌淡，苔薄白，体胖大或舌边齿痕，脉沉细。治以补脾益气为法，方用参苓白术散加减。常用药物为太子参、炒白术、茯苓、扁豆、陈皮、莲子肉、生山药、砂仁、生薏苡仁、补骨脂、诃子肉、石榴皮等。

2.1.3 肺肾阴虚证 常见于老年2型糖尿病中期合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等患者。临床表现为口干口苦，干咳，无痰或痰少难咯，夜间盗汗，皮肤干燥，腰膝酸软，心烦易急或苦笑无常，小便频数、色黄，大便干结，2～3日1行，舌红，苔薄少中有裂纹，脉细数。治以补肺益肾、养阴清热为法，方用百合地黄汤加减。常用药物为生百合、生地黄、知母、桑白皮、黄芩、炒栀子、淡豆豉、虎杖等。

2.1.4 肝肾阴虚证 常见于老年2型糖尿病中期伴视网膜病变、肾病、周围神经病变等患者。临床表现为口干多饮，视物模糊，双目干涩，时有头晕，眠浅易醒，腰膝酸软，肢端麻木不仁，小便频数，尿带泡沫，舌暗红少津，苔薄白，脉沉细。治以滋养肝肾、清热养阴为法，方用杞菊地黄丸加减。常用药物为枸杞、杭菊花、生地黄、生山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、地骨皮、牡蛎、三七粉等。

2.1.5 肾阴亏虚证 常见于老年2型糖尿病中期伴骨质疏松、膝骨关节病等患者。临床表现为口干，神倦乏力，形体消瘦，面色晦暗，腰酸或痛，下肢痿弱或关节疼痛，不耐久行，易饥，寐差，小便频数，短少，大便质干难排，舌红少苔，脉细数。治以滋肾养阴为法，方用参芪地黄汤加减。常用药物为黄芪、太子参、熟地黄、生山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、黄精、桑寄生、仙鹤草、石斛、石苇等。

2.1.6 肾阴阳两虚证 常见于老年2型糖尿病晚期伴下肢血管、脑血管病变患者。临床表现为口燥不渴，畏寒较甚，肢体麻凉或时有疼痛，手足心热，听力下降，健忘，肢体笨拙，步履艰难，小便频数，夜尿清长或尿失禁偶作，尿带泡沫，大便不成形，舌淡，苔白腻，脉沉细。治以滋阴温肾为法，方用金匮肾气丸加减。常用药物为制附片、肉桂、生地黄、熟地黄、生山药、茯苓、泽泻、山茱萸、牡丹皮、金樱子、芡实等。

2.1.7 脾肾阳虚证 常见于老年2型糖尿病晚期伴甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退、慢性肾功能不全患者。临床表现为口不渴或渴喜热饮，神情淡漠，乏力气短，畏寒肢冷，时或下肢水肿，筋惕肉瞤，纳差，胃脘或后背怕凉，腰膝酸软，口角流涎，小便余沥不尽或短少，大便不成形或五更泄泻，舌淡，苔白，脉沉细。治以温补脾肾为法，方以理中汤合四神丸加减。常用药物为茯苓、桂枝、白术、干姜、吴茱萸、补骨脂、五味子、诃子等。

2.1.8 心肾阳虚水泛证 常见于老年2型糖尿病晚期合并心力衰竭、慢性肾衰伴积液、腹水患者。临床表现为口干不欲饮，面色白，神倦嗜睡，胸闷心悸，动则喘甚，咯痰色白量少，肢体水肿，按之凹陷不起，步履艰难，畏寒，纳差腹胀，小便短少，舌淡紫或紫暗，苔白，脉沉细。治以温补心肾、化气利水为法，方以真武汤加减。常用药物为制附子、桂枝、炒白术、赤芍、猪苓、茯苓、川牛膝、车前子、干姜、细辛、五味子等。

2.2 辨兼证论治 老年2型糖尿病因其病程长、患者脏腑功能衰退等特点，导致常伴血瘀、寒湿、气滞病理因素兼夹为患，临床在辨证时应注重兼夹之邪在病程进展中的重要作用。

2.2.1 血瘀 血瘀是贯穿2型糖尿病全程的关键病理因素[5]，老年2型糖尿病患者因饮食不节，或情志内伤日久，阴津亏耗更为明显，而津血同源互化，故脉中血液黏滞难行，加之老年人先后天受损，正气生化乏源，无力推动血行，故停而为瘀。血瘀留滞于脏腑经络，常生诸多变证，研究证实兼夹血瘀证的老年2型糖尿病患者更易出现合并症[6]。临床中可根据合并症的不同而选择相应药物配伍治疗，如合并冠心病的血瘀证者，加丹参、檀香、砂仁；合并周围神经、血管病的血瘀证者，加鸡血藤、络石藤、忍冬藤、红花、地龙；合并眼睛、肾脏疾病的血瘀证者，加水蛭、土鳖虫、三七粉。

2.2.2 寒湿 阳气是对人体脏腑运转驱动能量的高度概括，脾为太阴湿土，长日当空方可运化、布散精津，以长养周身。老年人贪凉饮冷，或久病体衰，使阳气受损，脾运失常，而寒湿痰饮内生，相关体质学说研究也表明，痰湿质是老年2型糖尿病患者的危险体质之一[7]。临床对于老年2型糖尿病合并胃肠功能紊乱的寒湿证者，可配伍应用炒苍术、陈皮、吴茱萸、蜀椒、生姜等。

2.2.3 气滞 脏腑功能减退是老年2型糖尿病的病机基础，而五脏衰弱，气血生化不足，更易夹滞，《景岳全书》记载“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞”，加之消渴缠绵日久，痰瘀有形产物阻碍，虚中夹滞成为老年2型糖尿病重要的病机特点[8]。另外由于受年老衰弱、合并症繁杂等因素影响，常导致患者痛苦、抑郁情绪加重，而不良情绪可通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴进一步加重糖代谢紊乱[9]，正如《医碥》中所言“一有拂郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣”。故在临床诊疗中应注重调理气机，以行其滞。对于老年2型糖尿病合并出现饮食难消、食后痞满、呃逆等脾胃气滞证者，可配伍应用厚朴、陈皮、枳壳、莱菔子、紫苏子、神曲；合并出现情绪低落、兴趣减退、不思饮食等肝脾气滞证者，可配伍应用柴胡、赤芍、枳壳、佛手等。

2.3 随症加减 大便秘结、皮肤瘙痒、失眠、痴呆等都是老年2型糖尿病患者临床常见的伴随症状，其不仅可增加患者痛苦，使药物负担加重，同时也成为影响血糖控制的重要不良因素。因此在辨主证、兼证治疗的基础上，随症加减，对于控制患者病情、提高生活质量显得尤为重要。①大便秘结：临床表现为大便干结或成粪球状，3～4日1行，其中偏于阴津不足者，可加用生地黄、玄参、麦冬、酒大黄、虎杖等；阳气亏虚者，可加用肉苁蓉、淫羊藿、仙茅等。②皮肤瘙痒：临床表现为遍身瘙痒，皮肤干燥或伴有脱屑，可加用蝉蜕、地肤子、鸡血藤、当归等。③失眠：临床表现为入睡困难，眠浅易醒，或寤寐颠倒，可加用远志、首乌藤、酸枣仁、合欢皮等。④痴呆：临床表现为神情呆钝，健忘，情绪低落，可加用郁金、菖蒲。⑤夜尿频数：临床表现为每晚夜尿多于3次，小便量多，尿带泡沫，可加用金樱子、桑螵蛸、芡实。

2.4 辨指标论治 随着现代医疗检测技术的不断发展，检测指标也成为疾病诊疗中的重要依据。由于老年2型糖尿病患者症状较隐匿，故临床中可将理化检测结果作为望闻问切手段的延伸，在中医辨证的基础上联合现代医学研究结果组成专方专药，这在提高中医精准化治疗水平的同时，也客观反映了中医诊疗效果，更易为患者理解和接受。如以空腹血糖升高为主者，可选用人参、茯苓等，相关实验研究表明，人参低聚肽可通过降低炎症及氧化应激改善老年糖尿病小鼠的空腹血糖水平[10]，茯苓复合物亦可通过抗氧化等作用降低空腹血糖水平，改善胰岛素抵抗[11]；以餐后血糖升高为主者，可选用桑枝、葛根、黄芪等，现代药理学研究发现，桑枝总生物、葛根提取物均能够通过抑制α葡萄糖苷酶活性降低餐后血糖水平，控制血糖波动[12-13]，而黄芪中含有的大量黄芪多糖，既可抑制α-淀粉酶活性,又可参与微小RNA(miR)-32-5p表达的下调,调控磷酯酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信号通路，对空腹及餐后血糖均有调节作用；尿中白细胞计数升高者，加石苇、金钱草、白茅根等，现代药理学研究发现，石苇、金钱草、白茅根中含有的黄酮类、萜类等活性成分具有降低血糖、抗炎利尿等作用[14-16]。

3 病证结合综合康复

病证结合思想指导下的康复包括食疗、传统运动、代茶饮等日常生活各个方面，这与现代医学以生活方式干预为老年2型糖尿病防治管理基础的认识相一致，其不仅具有传统中医药“简、便、廉、验”的优势，且能安全有效改善患者身体和心理症状，更符合现代“生物—心理—社会”健康新医学模式的要求。

3.1 食疗 中医学自古就非常重视饮食在防治疾病中的作用。《千金要方》中记载“食疗不愈，然后命药”，《调疾饮食辨》亦云“饮食为生人大欲，拂之则颠，纵之则流”。在消渴的治疗中，《千金翼方》《太平圣惠方》等书均可见天花粉粥、绿豆粥、猪肚粥等中医药食同源记载，而现代临床中可将药物加工成粉，与小麦面粉混合均匀后，做成面食(馒头、汤面等)，根据患者自身食量代主食食用。对于老年2型糖尿病脾肾亏虚证者可选芡实、薏苡仁，仝小林院士善将薏苡仁、莲子与芡实组成角药应用于2型糖尿病泄泻者，治疗效果显著[17]；脾虚气弱者可选用山药、茯苓，临床研究发现山药、茯苓能在降糖同时缓解二甲双胍胃肠道不良反应[18]；阴虚内热心烦失眠者可选用百合、莲子等。

3.2 传统功法 运动锻炼虽然是影响和改善血糖控制的重要手段之一，但对于老年2型糖尿病患者来说，在多种慢性并发症和合并症的作用下，运动锻炼发生跌倒、低血糖、低血压等不良事件的风险会明显升高，使其从运动锻炼中的获益降低。中医传统功法锻炼如太极拳、八段锦、五禽戏等，是将中医基础理论与传统哲学文化、阴阳五行、武术等理论糅合为一体的有氧运动方式，动作平稳缓慢，能够在改善血脂、血糖、胰岛素功能的基础上，使患者心理状况得到正向调节，生活质量明显提升[19]。《老老恒言》中言“导引之法甚多，如八段锦、华佗五禽戏、娑罗门十二法、天竺按摩诀之类，不过宣畅气血，展舒筋骸，有益无损。兹择老年易行者附于下，分卧功、立功、坐功三项。至于叩齿咽津，任意为之可也”，因此应注重中医传统功法导引在老年2型糖尿病康复中的重要作用。

3.3 代茶饮 中国茶文化源远流长，但在古籍中同时有饮茶禁忌的相关论述。《食宪鸿秘》记载：“茶性寒，可随酒引入肾脏，为停毒之水。今腰脚重坠，膀胱冷痛，为水肿、消渴、挛躄之疾。”现代临床调查中发现，59岁以上的2型糖尿病患者绿茶摄入量与非酒精性脂肪肝呈正相关[20]。另外老年人常伴失眠之患，饮茶更易使其加重，故老年2型糖尿病患者应在辨证的基础上以药代茶，开水冲泡，其更有利于增强辨证诊疗效果，促进疾病康复。老年2型糖尿兼善悲喜哭、激动易怒等气滞证者，可加玫瑰花、陈皮、菊花等；兼口苦心烦、小便色黄、大便不爽等湿热证者，可加葛根、苦瓜、白茅根等；兼咽喉不利、咯痰等痰气阻结证者，可加金荞麦、桔梗等。若患者症状隐匿难以辨证时，亦可结合其体质辨体选药，也可更好契合老年2型糖尿病管理中的异质性的要求。

4 小结

老年2型糖尿病患者常伴有心、脑、肾多种脏器合并症和并发症，并具有高跌倒、低血糖风险，故在诊疗中应注重其病情的特殊性和异质性。基于病证结合诊疗思想的“病(西医)—病(中医)—证—症—指标”合参诊疗模式，首先依据现代健康状态综合评估标准对疾病进行分期诊断，并进一步在分期诊断的基础上，以中医理论为中心辨主证、兼证，随症加减，辨指标论治，且在康复方面给予个性化食疗、导引、代茶饮等中医药日常生活管理方案，其着眼于老年2型糖尿病及其多种并发症、合并症的防治，有利于减轻老年患者服药负担，缓解经济压力，并使患者生活质量水平明显提高。