尿道下裂手术治疗及其新进展

张林琳，汪铭洁

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

在男性新生儿中，尿道下裂是仅次于隐睾的第二大常见泌尿系统先天性异常，发病率为1/300左右。胚胎形成期间，阴茎结构闭合不完全，尿道开口向阴茎腹侧移位，最终形成尿道下裂。尿道下裂根据术前尿道口位置分为近端型尿道下裂和远端型尿道下裂，约70%患者为远端型，30%为近端型[1]。近端型尿道下裂常伴有相关生殖器发育异常，如阴茎腹侧弯曲、阴茎腹侧皮肤缺损、阴茎头扁平、阴茎扭转和阴茎阴囊转位等[2]。尿道下裂的影响包括尿流喷洒、无法以站立姿势排尿，成人之后阴茎下曲导致性交困难、精液射入阴道困难，最终出现生育问题以及患者对生殖器外观不满意等问题。手术是治疗尿道下裂唯一的有效手段。尿道下裂修复的主要目的是恢复正常的功能和外观，修复的最佳年龄为6～18个月，具体取决于尿道下裂的严重程度和阴茎发育条件等。手术治疗步骤主要包括阴茎弯曲矫正和尿道成形。

1 阴茎弯曲的矫正

近端型尿道下裂一般表现为尿道口位置靠近阴囊且伴有阴茎下弯。近年来外科医生多以30°作为是否需要手术纠正弯曲的临床分界点。几乎所有近端型尿道下裂患者都伴有不同程度的阴茎弯曲，一项研究对75例近端型尿道下裂患者用阴茎脱套后人工勃起试验的方法评估下曲率，发现1例患者(1%)的曲率<30°，22例患者(30%)的曲率为30～45°，52例患者(69%)曲率>45°[3]。评估尿道下裂严重程度时，需要将曲率纳入分类标准，为此需要制定术前、术中和术后随访期间客观评估曲率的方法[4]。目前评估方法主要有肉眼判断、量角器测量、APP照片识别等[4]，但都存在客观因素导致的准确性较低的问题，如参考线设置不同、皮下脂肪对近端阴茎体的遮盖或照片角度不同等，并且在随访过程中，患者及家属自行测量或外科医生门诊测量时，测量精度较术前全身麻醉状态下人工勃起试验时低，这导致目前并无关于术前术后曲率对比、是否存在复发弯曲的客观临床研究。

造成阴茎腹侧弯曲的主要原因有：①腹侧皮肤缺陷导致的牵拉；②腹侧异常Dartos筋膜牵拉；③尿道板短缩牵拉。在近端型尿道下裂手术中尿道板是否保留一直存在争议。SNODGRASS等[5]曾通过广泛尿道板剥离术、海绵体尿道松解术使重度腹侧弯曲患者尿道板的保留率从57%提高至87%，但部分术后患者出现了新发尿道狭窄[6]；④阴茎海绵体白膜背腹侧比例失调，即阴茎腹侧白膜长度小于背侧白膜长度。对于矫正阴茎弯曲有如下手术方式。

1.1 阴茎皮肤脱套和Dartos筋膜分离一项研究认为大多数患者可以通过单独松解皮肤和游离Dartos筋膜来实现阴茎伸直[8]：该研究涵盖了182例近端型尿道下裂伴阴茎腹侧弯曲的患者，其中弯曲<45°的患者全部得到完全矫正、弯曲>90°的患者有74%得到完全矫正。但是另一项研究显示，在137例近端型尿道下裂修复中，经过脱套和Dartos分离后，弯曲<30°、30～45°和>45°患者的矫正率分别为77%、52%和40%[8]。因此是否只用阴茎皮肤脱套和Dartos筋膜分离纠正弯曲仍存在争议。目前认为各研究的差异性可能与个体、种族、游离方法以及尿道重建方式有关。

1.2 横断尿道板2011年之前，研究者认为可以广泛游离尿道板并用于随后的尿道成形术，因为尿道和尿道板具有一定的内在弹性和动力学效应。SNODGRASS等[9]从阴茎海绵体部分离尿道板并用于后期尿道重建，结果显示保留尿道板不会增加TIP尿道成形术并发症的发病率。但在对29例近端型尿道下裂行尿道板保留和尿道游离TIP 术后患者随访时发现，有17%的患者出现尿道狭窄。同时，由于尿道板会持续牵拉阴茎腹侧，术后阴茎弯曲复发的风险会增加[5-6]。目前国外泌尿外科医生越来越多地倾向于在手术时横断尿道板来降低并发症的发病率(从2011年的15%升至2017年的87%)[4]。

1.3 纠正阴茎腹侧弯曲在横断尿道板后，部分患者仍会存在不同程度的阴茎腹侧弯曲，需要使用阴茎腹侧白膜延长术或阴茎背侧白膜折叠术进一步纠正弯曲。一项比较背侧折叠术和腹侧延长术在初次近端型尿道下裂修复术中矫正阴茎下弯效果的荟萃分析显示，与腹侧延长术相比，背侧折叠术的复发风险更高：在单独使用背侧折叠术的患者中，25.4%的患者(31例)观察到复发阴茎下弯；而使用腹侧延长术时，仅有5.3%的患者(24例)观察到复发阴茎下弯[10]。在腹侧延长术中，腹侧体部切开术的复发率最低 (4%)，其次是小肠黏膜下层(small intestinal submucosa，SIS)脱细胞基质移植(4.2%) 和睾丸鞘膜瓣/游离移植物(5%)。目前的观点是：横断尿道板后，若阴茎弯曲曲率>30°则建议行腹侧延长术；若<30°则建议行背侧折叠术[4]。

1.3.1阴茎腹侧白膜延长术 目前主要有3种术式：①腹侧白膜成形术(corporoplasty)是在最大曲率点的腹侧(从3点至9点，即阴茎周长的一半)进行海绵体白膜横向深切口矫直阴茎，然后用睾丸鞘膜瓣或移植物填补关闭切口，但之后的尿道重建必须以带蒂皮瓣作为新尿道。②仙女切割法(fairy cuts)是在最大曲率点腹侧白膜做多个横向小切口实现阴茎伸直。③横向三刀法(three corporotomies)可看作腹侧白膜成形术式的改进，在腹侧白膜做横向三切口(每个切口从2点至8点)，中间切口位于最大曲率点，另外两个切口上下分别为4 mm，切口深度未及海绵状组织。该方法以一种更标准化的方式实现了与“仙女切割”相同的目标。据统计，在行腹侧延长术的患者中，最高有35%的患者接受了腹侧白膜成形术式，最高有75%的患者(范围37%～75%)接受了横向三刀法术式[4]。这可能是因为横向三刀法术式易于操作、耗时短，且预后与其他术式相比无明显差异。尽管腹侧白膜延长术可以纠正阴茎弯曲且不会缩短阴茎长度，但目前并没有明确的判断有临床意义阴茎弯曲的诊断标准，也没有关于青春期后阴茎外观及功能的可靠随访数据，因此术者应当根据患者具体情况，合理谨慎地使用该术式。

1.3.2阴茎背侧白膜折叠术 阴茎背侧白膜折叠术的使用率要低于阴茎腹侧延长术，但在某些特定情况下，如尿道正常的单纯阴茎弯曲或术后复发阴茎弯曲时，术者可以考虑使用操作更简单的阴茎背侧白膜折叠术来纠正弯曲。它主要有以下2种术式：①Nesbit术,先游离并抬高阴茎背侧的神经血管束，再在阴茎最大曲率点的白膜做2条横行切口，然后缝合切口；②单一中线切开缝合：这种术式不游离神经血管束，也不切开白膜，只在阴茎最大曲率点的背侧做一纵向浅切口横向缝合。这2种术式在治疗效果上未发现明显差异，也并没有研究数据说明Nesbit术会明显损伤阴茎血管神经束[4]。

2 尿道成形术

2.1 近端型尿道下裂在近端型尿道下裂手术中，术式选择往往和是否横断尿道板有密切的关系。一般情况下，如果保留尿道板可以纠正阴茎弯曲，一期手术可以作为首选，例如从阴茎海绵体广泛游离尿道板和尿道并用于后期的尿道重建[9]。但随着选择不保留尿道板的外科医生越来越多，带蒂皮瓣或游离移植物的分期尿道成形术使用率在逐渐增加[11]。关于一期手术和分期手术的优劣，有研究显示，分期手术的并发症发生率比一期手术低(20%vs.45%)[12]，但也有研究者采用4种不同的一期或分期修复术进行治疗，发现其并发症发生率没有显著区别，分期手术的患者满意度要高于一期手术。对术者而言，经验与技术可能比术式的选择更为重要[13]。因此，外科医生可以结合自身和患者的具体情况选择合适的手术方式。

此外，尿道重建也受阴茎矫直术式的影响，如果使用腹侧白膜成形术，尿道重建就只能使用带蒂皮瓣作为新尿道；如果想使用游离移植物进行尿道重建，最好使用横向三刀法或仙女切割法进行阴茎腹侧延长或直接进行阴茎背侧折叠。

2.1.1一期手术 有尿道板纵切卷管成形(TIP)术、Duckett术、onlay-tube-onlay术、onlay-on-albuginea术、双面管状包皮皮瓣成形术(DFPIF)等。除了Duckett术等经典术式外，DFPIF术近年来也被认为是近端型尿道下裂一期修复的不错选择[14-15]。

2.1.2分期手术 分期手术主要分为带蒂皮瓣和游离移植物。带蒂皮瓣：主要有Byars皮瓣、包皮岛状皮瓣等。起先由于技术限制，带蒂皮瓣修复并发症发生率远高于游离移植物，但随着技术的发展，偏好使用带蒂皮瓣修复的外科医生也在逐渐增加[16]。游离移植物：传统的移植物主要有包皮内板游离移植、颊黏膜移植、睾丸鞘膜游离移植等[17]。其中，口腔颊黏膜因可取材面积大、患者对取材部位不适感轻、取材部位黏膜可再生、术后并发症发生率不高而受到欢迎[18]。然而，进入青春期后，由于新尿道可能不随阴茎的发育而伸长，部分自体移植物术后患者会出现阴茎弯曲复发、复发性尿道狭窄、继发性尿道炎等并发症，且并发症发生率会随着时间推移而增长[19]。为了解决这个问题，近年来，利用组织工程材料逐渐成为尿道下裂修复的热点。

用于新尿道成形的组织工程材料应具备生物相容性、生物降解性、顺应性、防水性等特点。它主要由聚合物、细胞外基质形成的支架和覆盖其表面的细胞层构成，植入尿道后，材料两侧的自体尿道上皮细胞会沿着新尿道爬行，最终成为愈合的自体新生尿道，支架则逐渐降解吸收[20]。

目前，支架主要有人工聚合物材料、天然聚合物材料、异种/同种组织脱细胞基质等。①人工聚合物材料：聚左旋乳酸-聚己内酯聚合物复合膜已被证明符合尿道组织工程学并适合人类尿道上皮细胞生长，但它需要经过表面处理才能使细胞附着[21]；②天然聚合物材料：被尿道组织工程学研究的天然聚合物有很多种，包括胶原蛋白、透明质酸衍生物、海藻酸盐等。其中，丝素蛋白表现出良好的生物相容性和机械特性，且有多种细胞成功在它表面附着生长[22-23]；③异种/同种组织脱细胞基质：这种支架保留了大部分结构性胶原蛋白和蛋白多糖，在尽可能保证结构完整性的同时保留了生物活性生长因子，可促进细胞增殖[24]。目前被用来研究的脱细胞基质来源主要有小肠黏膜下层、羊膜等。

用来覆盖支架的细胞主要是尿道上皮细胞和颊黏膜细胞，目前还未发现二者增殖能力有明显差异[25]。获取颊黏膜细胞的方式主要是颊黏膜活检，获取尿道上皮细胞的主要方式有内镜下膀胱组织活检或膀胱冲洗液。此外，多种细胞组织的共培养效果可能强于单种细胞组织培养[26]。

目前，部分组织工程学替代游离移植物已在动物模型中有出色的表现，但在临床研究中效果不一，且没有大量的长期随访数据支持，仍处于探索阶段。

2.2 远端型尿道下裂远端型尿道下裂症状较近端型轻，且术后并发症率较低，目前已经发展出多种成熟的术式，总体并发症发生率为8%，其中尿道皮肤瘘最为常见，发生率为4%[27]。

2.2.1尿道口前移阴茎头成形(MAGPI)术 MAGPI术由DUCKETT于1981年率先开展，10年间有1 111例患者接受此术式，二次手术率为1.2%[28]。

2.2.2TIP术 TIP术利用尿道板作为新尿道进行尿道重建，在1 872例远端尿道下裂病例中，术后并发症(瘘管和尿道狭窄)发生率为6.9%[29]。SNODGRASS等[30]认为TIP术后尿道口和龟头外观较为正常。

2.2.3尿道口基底血管皮瓣成形(Mathieu)术 Mathieu术也是保留尿道板的术式。它利用阴茎腹侧带蒂皮瓣重建新尿道。在1 496例远端尿道下裂病例中，术后并发症(瘘管和尿道狭窄)发生率为6.7%[29]。尽管SNODGRASS等[30]认为TIP术和Mathieu术治疗远端尿道下裂的效果无明显差异，一项包含1 572例患者的荟萃分析[31]显示，TIP术和Mathieu术尿道皮肤瘘发病率(均为13%，例数分别为90例和115例,P=0.73)差异无统计学意义，而Mathieu术后尿道狭窄发生率低于TIP术(2%vs.5%,P<0.01)。

尿道下裂的手术治疗术式多种多样，需术前综合评估患者局部解剖学特点，包括阴茎弯曲程度及尿道口位置，以及局部皮肤组织学特点，制定个体化的手术治疗方案。