基于培土生金理论探讨慢性咳嗽的中医治疗方法*

范冬冬，吕晓东

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

慢性咳嗽是指持续时间超过8周以上的咳嗽，在人群中的发生率达12%，低龄儿童发病率达20%[1]。持续性咳嗽不仅仅影响患者的正常生活，同时还对患者的心理以及社会性活动带来沉重负担[2]。目前，西医通常采用的治疗方式分别是对因治疗及神经系统抑制性药物治疗[3]。对因治疗具有一定局限性，大多数慢性咳嗽患者病因尚不明确，无法有效治疗。神经系统抑制性药物治疗虽具有一定疗效，但药物产生的毒副作用强，仅能起到短暂性缓解作用，无法根治慢性咳嗽，而中医药在治疗慢性咳嗽中发挥着关键性作用且具有客观的实际临床疗效，能够有效改善患者生活水平质量。“培土生金”理论源于传统中医五行学说，《黄帝内经》奠定了其理论基础[4]，五行学说中金为土之子，脾土生肺金，即肺脏虚损无法发挥正常功能时，可以采用补益脾土之法，从而达到治疗肺脏目的。本文通过探讨“培土生金”理论在慢性咳嗽治疗中的应用，为更好的提升临床疗效及提高治愈率提供有力依据。

1 中医学对慢性咳嗽的认识

1.1 病因探析 慢性咳嗽属中医学中“久咳”“久嗽”范畴，《诸病源候论·久咳嗽候》言：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也[5]。”慢性咳嗽病程迁延，经久不愈，其致病因素复杂多变，但总体上分为外感邪气致病和内伤邪气致病；外感邪气通常为风寒暑湿燥火六淫邪气，其中风邪侵袭机体使人发病最为广泛常见，慢性咳嗽患者临床上常表现出咳嗽反复且缠绵难愈，与“风性善行数变”的特点高度对应，故外感风邪为慢性咳嗽的主要病因。内伤致病通常因饮食起居失常、或脏腑功能虚损、或因失治误治从而引发邪气内生，形成寒热错杂、虚实夹杂之证。内伤邪气总归结为机体脏腑虚损失约，无法发挥正常功能，导致疾病从内在发生，慢性咳嗽主要病位在肺，同时牵及肝脾肾等其他脏腑。《素问·咳论篇》曰：“五脏之咳久，乃移于六腑。”脾为后天之本，主运化水湿，当脾虚失运，津液停聚于肺，则肺脏聚液积痰，气道不利，从而肺气上逆作声而咳，故内伤邪气致病中的脾脏虚损同为慢性咳嗽的主要病因之一。

1.2 病机探析 研究慢性咳嗽治疗最为关键的是了解其主要病机以及病机演变过程，从而精准辨证施治。慢性咳嗽主要病机分为脾虚痰湿阻肺和肺脾气虚。

1.2.1 脾虚痰湿阻肺是慢性咳嗽的重要病机之一 痰湿的产生通常与肺、脾脏腑功能失调有关。在正常生理状态下，肺位居于上焦，主通调水道，主宣发肃降即布散气机布散水湿，肺气的宣发肃降调节着水液布散；脾位居于中焦，主运化一身之津液，全身津液在脾气的推动运化下上行下达。在病理状态下，五行学说中肺属金，脾属土，肺金为脾土之子，母病及子则脾脏虚损而牵及肺脏，每当外感湿邪侵袭机体，或饮食不节多食肥甘厚味之物，导致脾气虚弱则运化津液失约，使津液停聚于肺内日久而成痰。除此之外，外感湿邪常常侵袭机体遏制束缚脾阳气升发，而使脾阳气不足，进一步减弱运化水湿之力，加重水湿津液停聚，当停聚于肺脏得痰液和水液凝聚，阻碍肺的气机通利，肺失宣降，由此便形成了肺脾同病。同时子病犯母则是肺脏每当外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣降，也可至脾虚而损失于健运，无法正常运化水湿，肺脾息息相关，致使水湿停聚于肺致使气道闭阻而生咳嗽。痰湿重浊黏腻，发病缠绵难愈，故见咳嗽反复发作，迁延难愈。

1.2.2 肺脾气虚是慢性咳嗽的重要病机之一 肺主一身之气，司呼吸，且喉为肺之门户与肺相连，故肺气宣畅，气道通利则呼吸顺畅。《素问·咳论篇》 曰：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也……因而客之，则为肺咳。”当肺失宣肃，肺气虚损，布散卫气下降无以抵抗外邪侵袭，则呼吸失约动声作咳。宗气主司呼吸的功能，影响了呼吸的产生以及呼吸的持续性，呼吸通畅得力于宗气的激发与推动，并且宗气是构成并维系人体正常生命活动的基础。肺脾两脏共同主宰着宗气生成，脾为气机升降之枢纽，脾气不足，气机升降失衡。《备急千金要方》言“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”阐释了肺与脾生理病理密切相关，脾气升清后将机体的水谷精微物质输布到肺，如脾气虚损则无法濡养肺气，导致肺气虚衰，而肺气久虚不足进而影响脾气荣衰。《类经·卷十》曰：“肺病则及脾，盗母气也，肺金受伤，其母气，故脾不能守”，因肺脾生理功能关联密切，故肺脾脏腑功能虚损后，常在病理上相互影响，长此以往，肺脾久病，肺病日久不愈，咳嗽反复发作。

2 培土生金理论及对应治法探析

2.1 理论探析 培土生金理论来源于五行学说，《黄帝内经》提出了五行中木火土金水相生理论，形成了以五脏为中心的藏象系统，以实践物质中木火土金水的特性确定了生克规律，借用取类比象方法阐明了人的生理病理关系，同时指出“木生火、火生土、土生金、金生水、水生木”的五行相生理论，其中“土生金”的五行相生理论奠定了培土生金理论基础。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”；“脾足太阴之脉，……上膈，挟咽，连舌本，散舌下……”[6]。进一步说明了肺与脾胃密切相关，肺脾通过经络相互联系，肺经之气根自于脾胃，而脾所行经络与肺系所属的咽喉有关联。培土生金理论由五行相生理论中的“虚则补其母”思想所产生的治法。肺属金，脾属土，五行中土生金，故通过补益脾土从而能够生益肺金。《金匮要略》言：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”[7]。张仲景首先提出了肺病应从先治脾胃，进而到达治疗肺脏效果，即肺病治脾。《石室秘录》言：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金，咳嗽自已。”每当脾土无法生肺金，即当患肺病时而脾虚不能滋养肺脏时，肺脏疾患易迁延不愈。此时可以采用补益脾土之法，使后天之本充沛，进而气血足，正气盈，从而肺脏得到补益到达祛邪而愈。培土生金法即是补益脾气健脾而达到补益肺气，其通常采用甘凉甘温甘平培土生金等治法。

2.2 对应治法 “甘凉培土生金”之法是指人体常因饮食不节，或起居不定或嗜食膏粱厚味之品或素体脾胃虚弱，致使脾胃运化功能异常，脾胃运化水谷之气上逆于肺，从而导致肺失肃降，气道不利，肺气上逆作声而咳，机体脾胃之气上扰于肺，脾主水湿主津液，脾虚津液不足，则肺脏失于津液濡养，形成虚热灼肺之证，张仲景依据“虚则补其母”思想采用滋生脾胃之津而后行津达肺，使肺火得降肺气得顺，气道通利，咳嗽自安，此法代表方剂为麦门冬汤。

“甘温培土生金”之法是指人体脾胃寒凉之气上犯于肺致使肺气虚损，采用温补脾胃治法进而调理肺脏，使肺脏安，咳自愈。《备急千金要方》言：“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”[8]，此法代表方剂为黄芪建中汤。黄芪建中汤源于《金匮要略》，主要功效为温中健脾，补益肺气，方中黄芪属甘温治之品入肺经，同时能补益脾气，能够有效治疗脾虚而致肺虚损不足。

“甘平培土生金”之法是指机体脾气虚弱无法运化水湿所致痰湿停聚于肺，化痰利湿之药，祛湿化痰，进而肺部气道通利，咳嗽得以治疗，此法代表方剂为参苓白术散，其主要功效为健脾益气，化痰渗湿，方中茯苓属甘润淡渗利湿之品，该方主治脾弱肺虚夹有痰湿之证。该方重在补益脾气健脾利湿，化停聚于肺部痰湿，补脾以保肺。通过甘温甘凉甘平培土生金之法，从疾病之本治疗，从病证之根治疗，在临床中能够有效的治疗慢性咳嗽，减轻慢性咳嗽患者的症状。

3 基于“培土生金”理论在慢性咳嗽治疗中的具体应用

“培土生金”理论作为慢性咳嗽治疗中的重要思想方法，许多医家应用亦有创新。陈士铎[9]认为慢性咳嗽基本病机为“肺脾气耗损，顽痰停肺”，土不生金，肺气不足，又因久嗽不愈，更耗损肺气，肺虚而不能主持呼吸之职。此证当补脾胃，温命门，益肺气。吴智惠[10]教授对于咳嗽以“脾虚中阳不振”立论，认为脾虚为发病基础，脾虚运化水湿功能异常，则肺气上逆故而咳，确定治则为培土生金。赵献可[11]主张对于咳嗽的治疗应“不治肺而治脾，虚则补其母之义”，使用益气健脾、祛痰化湿等法治疗慢性咳嗽，并且强调将培土生金贯穿疾病始终。徐雯[12]教授认为，患者久咳后肺气耗伤不足，脾土生肺金，肺病迁延不愈最终损及脾胃，每当患者素有脾虚，脾虚则无法运化水谷精微物质或水液从而产生水湿之气，水湿之气无法正常疏布则凝聚化而为痰，上储于肺，肺难肃之，则见咳嗽迁延难愈。脾胃本为后天之本，主化生营卫之气，当后天之本不足，则营卫乏源虚弱，致使卫表不固，易反复感。并且强调治肺病补益后天之本贯穿治疗之始终，临床疗效显著。王树凡[13]教授认为咳嗽日久，子盗母气，必将削弱脾胃之正气，正气不足，祛邪抵邪之力衰弱，故咳嗽日久。治疗上重在应用培土生金理论，以“补脾气宣肺气”之法指导临床组方。因此对于慢性咳嗽的治疗，临证应培土生金，以宣肺气、补脾气、化痰祛湿为主，治法须以病证变化为主，灵活应用，才能达到理想治疗效果。

4 应用“培土生金”理论治疗慢性咳嗽代表方剂

麦门冬汤是治疗慢性咳嗽的代表方剂，由张仲景在《金匮要略》中提出，方中药物组成分别是麦冬、半夏、人参、甘草、大枣、粳米[14]，依据其药物君臣佐使之配伍关系分析可知，其主要功效为甘凉培土生金，育阴补脾益肺，极大程度针对性的对证了慢性咳嗽的基本病机。麦门冬汤重用麦冬为君药，配伍人参能够补肺气为臣药，以甘草、大枣、粳米药物为佐使，诸药合用深刻体现出其滋生肺脾之津，使肺气得顺，气机通利，蕴含了“培土生金”之思想。麦门冬汤治疗慢性咳嗽的病机为肺脾气虚，痰湿阻肺而致肺气上逆气机不利，治疗上着重于理顺中焦脾土之气机津液，通畅上焦肺脏气机津液，恢复脾土运化功能正常，使得经脾运化后的水谷精微以及津液得以正常疏布全身，从而津液在肺脏运转流畅，气道畅通。麦门冬汤另一治疗功效是甘润育阴，这是对培土生金理论的另一角度体现，肺阴虚则生肺热，脾虚生湿，热夹于湿而至湿热咳嗽。如治疗上单纯滋阴则助湿增长，如单纯祛湿则进一步耗伤肺阴，故应该在滋阴中祛湿，在补益中清肃，选用甘凉类麦冬粳米等药物。合理的应用培土生金理论中的甘润育阴治法来治疗慢性咳嗽证。甘淡滋阴利湿，使肺热得解，湿浊得祛，肺正常宣发肃降，故能有效治疗咳嗽。

5 小结

培土生金理论应用广泛，治疗疾病繁多，在治疗慢性咳嗽上发挥着重要作用，积极有效的减缓减轻了患者病情，极大程度提升提高了患者生活质量。因此，灵活运用“培土生金”理论，可为提高慢性咳嗽临床疗效提供依据。