超声引导下腹股沟上髂筋膜阻滞和腰丛阻滞在老年髋部手术中麻醉效果的比较

刘忠涛，孙天琪，杨雅婷

（佳木斯市中心医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154002）

随着我国老龄化进程的加快，老年髋部骨折发生率不断上升。老年患者多数合并基础疾病，耐受性较差，增加了髋部骨折致残、致死率[1]。老年髋部骨折患者多采用手术治疗，但是手术切口大，位置特殊，患者术后疼痛度大，会增加肺炎、深静脉血栓等并发症[2]。因此，良好的术后镇痛有助于患者早期功能锻炼，利于患者康复。为了减小患者应激反应和并发症，促进患者术后早期活动，区域阻滞麻醉在此类手术中得到广泛应用[3]。但是不同阻滞方法阻滞效果存在差异，腹股沟上髂筋膜阻滞时，腰丛神经分支更加集中，局部麻醉药向腰丛神经扩散范围更广，在理论上能够更加广泛地阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经[4，5]。但是超声引导下腹股沟上髂筋膜阻滞与腰丛阻滞在老年髋部手术中的相关研究较少，具体的镇痛、麻醉效果还需要临床进一步研究证实[6]。本研究结合2019 年3 月-2022 年3 月在我院行髋部手术的90 例老年患者临床资料，对比超声引导下腹股沟上髂筋膜阻滞和腰丛阻滞在老年髋部手术中麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月-2022 年3 月在佳木斯市中心医院行髋部手术的90 例老年患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各45 例。对照组男25 例，女20 例；年龄62～78 岁，平均年龄（69.45±3.10）岁。观察组男23 例，女22 例；年龄60～79 岁，平均年龄（69.80±2.84）岁。两组年龄、性别等基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合髋部手术指征；②年龄均大于60 岁；③均无局麻过敏史[7]。排除标准：①合并肝、肾、心、脑血管系统等严重疾病者[8]；②合并恶性肿瘤、精神障碍者；③长期服用镇痛药物者；④随访资料不完善者。

1.3 方法 两组均于气管插管全麻前行超声下神经阻滞，全麻诱导用药相同。

1.3.1 对照组 患者取侧卧位，患肢向上，常规消毒铺巾，选择超声低频凸阵探头，垂直于腋中线放置于髂前上棘的头端，然后调整探头可看到椎体的棘突、横突或者关节突，随后缓慢移动探头位置和方向至可显示出“三叶草”图像[9]，由腰大肌、竖脊肌和腰方肌形成，在腰大肌间隙内可见高回声的腰丛神经，随后向头端移动探头至横突消失，此位置为L3～L4横突间隙，脊柱正中3～4 cm 进针，直至针尖到达L3神经根旁，辅以神经刺激器确定穿刺针位置，缓慢注射0.375%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，规格：75 mg×5 支）20 ml。

1.3.2 观察组 选取超声高频探头，将探头长轴位放置于髂前上棘位置，可看到髂骨及周围结构，随后缓慢向腹股沟韧带内侧滑动直至缝匠肌、髂腰肌和腹内斜肌在同一图像内，超声可观察到由头侧的腹内斜肌和尾侧的缝匠肌组成的“沙漏”征图像[10]，其下方为髂腰肌，髂筋膜处于髂腰肌表面，穿刺方向由尾侧向头侧，当针尖穿至腹内斜肌和髂腰肌之间的髂筋膜下方时注入0.375%罗哌卡因40 ml。

1.4 观察指标 比较两组阻滞操作时间、阻滞起效时间、不同时间点[阻滞5 min（T0）、开始切皮时（T1），手术结束时（T2），气管拔管时（T3）]MAP 和HR、术后不同时间点（术后6、12、24 h）VAS 评分和Ramsay 镇静评分、不良反应（呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、头晕）发生率。

1.4.1 VAS 评分[11]采用视觉模拟评分法（VAS），依据疼痛程度分为无痛、轻度、中度以及重度，依次记为0、1～3、4～6、7～10 分，评分越高表明疼痛度越大。

1.4.2 Ramsay 镇静评分[12，13]1 分：神色紧张，无法安静；2 分：可以配合、安静；3 分：嗜睡，可按照指令进行动作；4 分：浅睡眠，可唤醒；5 分：睡眠状态，呼唤反应迟钝；6 分：深睡眠状态，呼唤不醒，Ramsay 镇静评分大于等于4 分为过度镇静。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究的数据进行统计学处理，采用（）表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阻滞操作时间、起效时间比较 观察组阻滞操纵时间短于对照组，阻滞起效时间长于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组阻滞操作时间、起效时间比较（，min）

表1 两组阻滞操作时间、起效时间比较（，min）

2.2 两组不同时间点MAP、HR 比较 T1、T2、T3 时间点MAP、HR 均高于T0，但观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点MAP、HR 比较（）

2.3 两组不同时间点VAS 评分比较 术后6、12、24 h观察组VAS 评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组不同时间点VAS 评分比较（，分）

表3 两组不同时间点VAS 评分比较（，分）

2.4 两组不同时间点Ramsay 镇静评分比较 术后6、12、24 h 观察组Ramsay 镇静评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不同时间点Ramsay 镇静评分比较（，分）

表4 两组不同时间点Ramsay 镇静评分比较（，分）

2.5 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

老年髋部手术患者麻醉方式的选择是当前临床研究的重点问题之一[14]。椎管内麻醉在老年髋部手术中具有显著的应用优势，但是存在对血流动力学和呼吸抑制的潜在影响，并且体位摆放不合理、围术期预防性使用抗生素均限制了椎管内麻醉在临床的应用[15]。对此，有研究指出采用全身麻醉复合神经阻滞麻醉，以减少麻醉药用量，并促进患者术后苏醒[16]。腰丛阻滞操作难度大，进针距离深，即使在超声引导下也存在一定的穿刺风险[17]。而腹股沟上髂筋膜阻滞是在腹股沟韧带水平将局麻药注入髂筋膜间隙内，从理论上可以一次性阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经[18]。但是腹股沟上髂筋膜阻滞在老年髋部手术中的麻醉效果还无统一标准，具体的优劣势还需要不断探索证实。

本研究结果显示，观察组阻滞操纵时间短于对照组，阻滞起效时间长于对照组（P＜0.05），表明腹股沟上髂筋膜阻滞操作简单，与腰丛阻滞比较，阻滞操作时间较短，但是阻滞起效时间较长。分析认为，可能是由于髂筋膜间隙位置表浅，在超声引导下，可快速准确定位，从而缩短阻滞操作时间。阻滞起效较慢可能是由于闭孔神经位于椎间旁间隙，通过间隙注射药物，经过药物局部扩散才可作用于闭孔神经，从而是实现阻滞效果。同时研究结果显示，T1、T2、T3时间点MAP、HR 均高于T0，但观察组低于对照组（P＜0.05），提示以上两种阻滞均会对患者的血流动力学造成一定影响，但是相对而言腹股沟上髂筋膜阻滞影响较小，MAP、HR 可基本维持稳定，该结论与宋峰等[19]的研究结果基本相似。分析认为，可能是由于腰丛靠近椎管，大剂量的局麻药可能会进入硬膜外隙导致麻醉平面过高，严重时会影响患者的呼吸循环功和血流动力学稳定。术后6、12、24 h 两组VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示超声引导下腹股沟上髂筋膜阻滞和腰丛阻滞老年髋部手术患者，术后疼痛、Ramsay镇静评分相近，进一步表明可获得基本相似的镇痛、麻醉效果。此外，观察组不良反应发生率为11.11%，与对照组的13.33%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示以上两种阻滞临床不良反应发生率无显著性差异。故，腹股沟上髂筋膜阻滞相对操作时间短，风险小，且可获得良好的镇痛效果，可作为老年髋部骨折术患者较为理想的区域阻滞方式。

综上所述，与腰丛阻滞对比，超声引导下腹股沟上髂筋膜阻滞在操作时间短，同时可获得与腰从基本相同的镇痛、麻醉效果，且术后相对不会增加不良反应，可作为超声引导下老年髋部骨折术患者麻醉、镇痛的首选方法。