TCD 在急性缺血性脑卒中静脉溶栓中的应用价值

刘 爽，祝善尧

（安徽医科大学附属巢湖医院神经内科，安徽 巢湖 238000）

流行病学研究调查发现[1]，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke）的发病率、致残率、复发率、致死率均高，是导致中国患者死亡和残疾的主要原因之一。早期静脉溶栓是目前缺血性脑卒中患者的最关键治疗方法，即使对于发病时间窗内AIS 患者积极给予rt-PA 治疗，仍有30%～40%的患者遗留中至重度的残疾[2-4]。其中阿替普酶作为第二代溶栓药物被多国指南所推荐，目前在临床上应用最广泛[5]。在静脉溶栓后，早期积极评估血流动力学变化对预测临床预后具有重要意义。目前临床上常用的血管检查手段均存在一定的不足[6]。经颅多普勒彩超（TCD）是一项非创伤性、常见的检查技术，可监测脑血流动力学变化，而且安全、便携、可以在床旁实时操作，目前已经在临床上广泛应用，可以针对患者病情的发展及预后进行有效预测。TCD 在判断主要侧支循环和颅内动脉残端血流中作用较好[7，8]。因此，本研究通过分析急性缺血性脑卒中rt-PA 静脉溶栓患者的短期神经功能缺损症状情况，比较不同临床症状变化情况下患者的临床资料，分析TCD 参数和静脉溶栓患者短期神经功能缺损症状情况的相关性，为临床个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年8 月-2022 年5 月安徽医科大学附属巢湖医院神经内科住院的104 例rt-PA 溶栓患者，其中男55 例，女49 例。根据患者溶栓后7 d NIHSS 评分的下降幅度将其分为A 组57 例（NIHSS 评分减少46%～100%）和B 组47 例（NIHSS评分减少小于46%），其中将A 组可分为基本治愈（NIHSS 评分降低91%～100%）、显效（NIHSS 评分降低46%～90%）2 个等级，将B 组分为进步（NIHSS 评分降低18%～45%）、无效（NIHSS 评分降低＜18%）两个等级。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018 版）》[2]，并经头颅MRI（DWI+FIAIR）检查证实为前循环脑梗死；②符合静脉溶栓指证；③rt-PA（爱通立）静脉溶栓；④溶栓后24 h 内经TCD 检查显示颞窗透声情况良好。排除标准：①溶栓后头颅CT 示为颅内出血的患者；②溶栓后桥接血管内治疗；③合并严重并发症；④大脑中动脉、颈内动脉急性闭塞的患者。

1.3 方法 ①收集患者一般临床资料；②统计患者入院时及溶栓后24 h、7 d NIHSS 评分；③TCD 检查：采用超声多普勒血流分析仪（德国DWL 公司，型号：Doppler-Box）于双侧颞窗对颅底Willis 环血管进行检测，探头频率为2 MHz。获取满意血管彩色血流频谱，测量并记录双侧大脑中动脉搏动指数（PI）。所有操作、测量均由同一位超声科医生完成，检查过程中对受检者依次编号，图像资料存储于机器硬盘，脱机后分析测量。

1.4 观察指标 比较两组一般及临床资料，两组患者在院内治疗时的基线资料进行比较，具体包括：患者年龄、性别、既往病史（主要观察脑卒中、高血压、房颤、吸烟史及饮酒史）、血小板、APTT、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白。比较A、B 两组4 个等级患者溶栓24 h 后PI 值，分析PI 值与患者入院时、溶栓24 h 后、7 d NIHSS 评分的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验。计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。基本治愈、显效、进步和无效之间的的PI 值用克鲁斯卡尔-沃利斯检验，并用Dunn's 检验进行两两比较。相关性分析依据数据是否正态分步采用Pearson 相关性分析和Sperman 相关性分析。

2 结果

2.1 两组一般及临床资料比较 A、B 组年龄、高血压史、房颤史比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；两组糖尿病史、糖化血红蛋白水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般及临床资料比较[，M（P25，P75）]

表1 两组一般及临床资料比较[，M（P25，P75）]

注：a 表示U 值，b 表示t 值，c 表示Z 值

表1 （续）

2.2 4 个等级PI 值比较 基本治愈、显效、进步、无效4 个等级PI 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中A 组基本治愈患者的PI 值低于B 组进步的患者，A 组显效患者的PI 值低于B 组无效的患者，见图1。

图1 4 个等级PI 值比较

2.3 PI 值与患者入院时、溶栓24 h 后、7 d NIHSS 评分的相关性分析 相关性分析显示，显效、无效患者的PI 值与溶栓后24 h NIHSS 评分有相关性（P＜0.05），显效、进步、无效患者的PI 值与溶栓后7 d NIHSS 评分有相关性（P＜0.05），见表2。

表2 PI 值与患者入院时、溶栓24 h 后、7 d NIHSS 评分的相关性分析（r）

3 讨论

循证医学研究表明[9，10]，急性缺血性脑卒中治疗的关键在于尽早再灌注治疗。超早期溶栓治疗是再灌注治疗最有效手段之一，但也有一部分患者在rt-PA 静脉溶栓后神经功能缺损症状未见好转或加重，导致较差的功能结局。因此，及时识别静脉溶栓治疗无效的患者与临床制定干预措施密切相关。TCD 是一种实用、无创、可重复的诊断工具，可提供有关颅内血管血流动力学的间接信息。这项技术可以评估溶栓后颅内动脉的闭塞与再通情况，应用TCD 进行溶栓后检查，能够识别早期临床静脉溶栓治疗无效的患者的潜在可能性。

影响急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗效果的因素较多，既往研究认为糖尿病病史、房颤病史、高血压病史都与一定相关性[11]。本研究显示，A 组糖尿病史比例、入院时糖化血红蛋白水平均高于B 组，糖尿病与急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓早期神经功能相关，与既往研究功能缺损报道相似[12]。其原因可能是：①高血糖可使纤维蛋白溶解酶原激活物活性降低、纤维蛋白溶解酶原激活物抑制剂活性增加，导致纤溶、抗凝系统异常，进而影响溶栓效果[13]。有研究揭示了急性缺血性脑卒中早期治疗与TCD 数据间的密切关系，并证明MCA 阻塞与预后不良的生存率相关，而MCA 再通患者的生存率更高[14]。此外，静脉注射rt-PA 后持续动脉闭塞和再闭塞与不良的长期预后和临床恶化有关[15]。既往单纯研究PI 与早期急性缺血性脑卒中静脉溶栓后神经功能缺损症状的相关性较少[14]。本研究发现基本治愈、显效、进步、无效4 个等级PI 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中A 组基本治愈患者的PI 值低于B 组进步的患者，A 组显效患者的PI 值低于B 组无效的患者，表明PI 值较高的患者功能状态较差和残疾程度更高。缺血性脑卒中患者在大动脉粥样硬化溶栓治疗后24 h 内出现神经功能缺损症状可能的机制为大血管狭窄或闭塞导致远端低灌注和潜在的再灌注损伤[16]。研究表明[17]，PI 升高与脑灌注压的逆非线性关系和颅内压的线性关系以及脑血管阻力增加和脑小血管疾病负担有关。由于经颅多普勒超声测量PI 能反映下游动脉阻力和血管灌注状态，因此PI 升高可能是急性缺血性脑卒中溶栓后患者进展的一个指标[17]。

本研究显示，显效、无效患者的PI 值与溶栓后24 h NIHSS 评分有相关性（P＜0.05），显效、进步、无效患者的PI 值与溶栓后7 d NIHSS 评分有相关性（P＜0.05）。既往研究显示急性缺血性脑卒中患者予以rt-PA 治疗后NIHSS 评分与大脑中动脉PI 值之间存在显著正相关关系[18]。主要的可能机制是PI 升高意味着脉动流向远端脑小血管的传输增加，这可能导致脑循环中内皮细胞和平滑肌细胞的拉伸、坏死、钙化、纤维化和肥大[19，20]。过度的脉动脑血流可导致脑血管内皮功能衰竭、血脑屏障破坏、舒张期灌注减少以及内皮剪切应力增加。大脑是最容易受到过度脉动流量影响的器官之一，具有持续的高血流量和低阻力。因此，在急性缺血性脑卒中溶栓24 h后，过度的搏动流可能会加重缺血性损伤。在临床治疗中建议根据PI 值早期评估急性缺血性卒中溶栓后血管情况，为临床制定干预措施提供帮助。

综上所述，PI 与急性缺血性脑卒中溶栓后短期内神经功能缺损症状相关，而TCD 对急性前循环脑梗死患者神经功能损伤的评估和恢复具有十分重要的指导意义，值得临床应用。