全腹腔镜全胃切除术中食管空肠overlap 吻合术安全性和有效性的Meta 分析

黄宗圆，曾爱明，刘 森，梁树芬，闫慧明

（1.山西医科大学第二临床医学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院检验科，山西 太原 030001；3.山西医科大学第二医院普通外科，山西 太原 030001）

目前，全球胃癌发病率呈现下降趋势［1-6］，但我国胃癌发病率仍然居高不下［7-9］。据GLOBOCAN 2020 最新癌症数据显示，2020 年全球43.9%的胃癌新增病例和48.6%的胃癌死亡病例发生在中国［10］，防治形势严峻。胃癌的多学科综合治疗包括手术、化疗、放疗和生物靶向治疗等手段，以手术切除为主，其中全胃切除术是治疗胃食管结合部、胃底、胃体部癌的主要方法。据估计，20%～40%的胃癌患者需要接受全胃切除术［11］。

1994 年Kitano 等［12］首 次 报 道 了 腹 腔 镜 辅 助 远端胃切除术（laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG）治疗胃癌，具有与开腹手术同样的治疗效果，随后腹腔镜技术在治疗胃癌上的应用逐渐增多。1999 年Uyama 等［13］首次报道了全腹腔镜全胃切 除 术（total laparoscopic total gastrectomy，TLTG），食管空肠吻合采用了功能性端端吻合法（functional end-to-end anastomosis，FETE 法）。如今，越来越多的外科医生采用全腹腔镜全胃切除术治疗胃癌。全腹腔镜全胃切除术的难点主要在于消化道重建，目前主流方式是采用Roux-en-Y 吻合术，包括食管空肠吻合术（esophagojejunostomy，EJS）和空肠空肠吻合术两个环节，后者较容易，而食管空肠吻合术操作平面高、空间狭小，吻合难度很大，没有科学证据说明哪种食管空肠吻合术是最好的，学界对于优先采用何种吻合方法尚无共识。

食管空肠吻合术主要包括手工吻合、直线切割闭合器法、圆形吻合器法三大类。手工吻合法操作难度大，要求高。圆形吻合器法主要包括荷包缝合器法、反穿刺置入法、经口置入吻合器钉砧座装置法（transorally-inserted anvil，OrVilTM法）、双吻合器技术法（double stapling technique，DST 法）、半双吻合器技术法（hemi-double stapling technique，HDST法）和食管空肠半端端吻合法（semi-end-to-end anastomosis，SEEA 法）［14-18］，直线切割闭合器法主要包括食管空肠功能性端端吻合法、食管空肠侧侧重叠 吻 合 法（overlap 法）、食 管 空 肠π 形 侧 侧 吻合法［19-21］。

其中overlap 吻合术 是Inaba 等［19］于 2010 年首次报道的一种食管空肠吻合方法，该方法主要步骤为离断食管，然后于食管断端左侧开一小孔，离断空肠，使空肠断端朝向近心端，采用直线切割闭合器将食管与空肠重叠部分行侧侧吻合术，然后于腹腔镜下手工缝合关闭食管空肠共同开口。该法的主要优点为食管与空肠吻合后蠕动方向相同，且不折叠空肠系膜。许多研究表明，overlap 吻合术安全性高，术后并发症发生率低，患者预后好［22-26］。但缺乏循证医学证据客观评价overlap 吻合术。因此本研究旨在通过Meta 分析方法整合分析过往研究，探讨overlap 吻合术的安全性和有效性，为临床实践提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

本研究基于PRISMA 声明（系统综述和荟萃分析的首选报告项目）、AMSTAR 2 评价工具进行［27，28］。由2 名 研 究 者 独 立 进 行 检 索，采 用 主 题 词结合自由词的方式进行，保证查全和查准。分别检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知网、万方、维普数据库，检索时限为各大数据库建库至2022 年1 月。英文检索词包括：“gastrectomy”、“gastrectomies”、“overlap”、“anastomose”、“anastomosis”、“anastomosis covering”等；中文检索词 包 括：“胃 切 除”、“吻 合”、“腹 腔 镜”等。其 中PubMed 数据库的检索策略如下所示：

#1 "Gastrectomy"［Mesh］；

#2 Gastrectomies［Title/Abstract］

#3 #1 OR #2

#4 overlap

#5 anastomose

#6 （（（（（anastomosis）OR （anastomosis covering［Title/Abstract］））OR （anastomosis，surgical［Title/Abstract］））OR （reanastomosis［Title/Abstract］））OR （surgical anastomosis［Title/Abstract］））OR （ventriculo cisternal perfusate［Title/Abstract］）

#7 #5 OR #6

#8 #3 AND #4 AND #7

1.2 文献纳入与排除标准

根 据 PICOS 原 则（Population，Intervention，Comparison，Outcome，Study design）确 定 纳 入 标准。纳入标准：（1）研究对象：经过病理检查确诊为胃癌的患者，接受全腹腔镜全胃切除术，其年龄、性别、种族不限；（2）干预措施：试验组行overlap 食管空肠吻合术，对照组行传统食管空肠吻合术；（3）结局指标：手术时间、吻合时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、术后住院时间；（4）研究类型：已发表的随机对照试验或队列研究，语种不限。

排除标准：（1）会议文献、个案报道、经验总结、综述、Meta 分析、评论等非临床对照性研究的文献；（2）重复病例或重复发表的文献（选择其中质量最好的一篇进行研究）；（3）无法提取数据或数据不完整的研究；（4）不能获取全文的研究。

1.3 文献筛选与数据提取

由2 位研究者参照先前确定的检索策略检索文献后，独立对文献进行筛选，意见不一致的文献通过讨论决定，如仍无法达成一致意见，则由第3 位研究者进行判断。最后精读最终纳入研究的文献。由2 位研究者独立提取数据，通过Excel 软件制作出文献信息表。提取数据包括：（1）基本信息：作者姓名、研究年限、发表年份、国家、样本量、干预措施等；（2）近期疗效指标：手术时间、吻合时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、术后住院时间等。之后逐一检查提取的信息，确保数据的准确性。

1.4 文献质量评价

随机对照试验使用Cochrane ROB 偏倚风险评估工具进行评价，从选择偏倚、测量偏倚、实施偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚6 个方面进行偏倚风险评价［29］。队列研究使用纽卡斯尔-渥太华量表（newcastle-ottawa scale，NOS）进行评价，从研究对象的选择、组间可比性、结局的确定三大方面8 个条目进行评价［30］。评分范围为0～9 分，分数越高则文献质量越高。本研究中≥6 分的文献界定为高质量文献。

1.5 统计学处理

采用Review Manager 5.3 软件进行Meta 分析。手术时间、吻合时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间为连续型变量，使用均数±标准差（±s）表示，差值用均差（mean difference，MD）和95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）表示。吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血为二分类变量，结果用发生人数、总人数表示，采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI为效应指标。使用χ2检验评价纳入研究间的异质性，若P＜0.05，则差异有统计学意义。采用I²评估统计学异质性。如I²≤50%或P＞0.10，表明各研究间异质性不明显，同质性较好，采用固定效应模型进行分析。如I²＞50%或P≤0.10，表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。若各研究间存在明显的异质性，则通过逐个去除单项研究的结果并重复Meta 分析寻找异质性来源，确定结果的稳定性。如单个结局指标纳入研究数量不低于10项，则制作漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过检索，共得到335 篇国内外相关文献。经过逐层筛选，最终共有11 篇文献符合纳入和排除标准，均为回顾性队列研究，共纳入1 398 位患者，其中overlap 组566 例，传统组832 例［31-41］。具体文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征及质量评分见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量评分表Tab 1 The basic characteristics and quality evaluation table of the included studies

图1 文献筛选流程图Fig 1 Literature screening flow chart

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 手术时间 共8 项研究报道了手术时间，包含468 例overlap 组患者和442 例传统组患者。各研究间异质性较高（I2= 51%，P=0.05），采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，MD=0.63，95%CI（-7.22，8.48），P=0.88，提 示overlap 组 和传统组的手术时间无显著差异，见图2。

图2 overlap 组和传统组手术时间比较的森林图Fig 2 Forest map of operation time comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.2 吻合时间 共6 项研究报道了吻合时间，包含204 例overlap 组患者和216 例传统组患者。各研究间异质性较高（I2= 93%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，MD=5.60，95%CI（0.59，10.62），P=0.03，提示overlap 组吻合时间长于传统组，差异有统计学意义，见图3。

图3 overlap 组和传统组吻合时间比较的森林图Fig 3 Forest map of anastomosis time between the overlap group and the traditional group

2.2.3 术中出血量 共7 项研究报道了术中出血量，包含346 例overlap 组患者和320 例传统组患者。各研究间异质性较低（I2=46%，P=0.09），采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，MD=-6.42，95%CI（-10.28，-2.56），P=0.001，提示overlap 组术中出血量少于传统组，差异有统计学意义，见图4。

图4 overlap 组和传统组术中出血量比较的森林图Fig 4 Forest map of intraoperative blood loss comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.4 术后首次排气时间 共4 项研究报道了术后首次排气时间，包含了231 例overlap 组患者和229例传统组患者。各研究间异质性较高（I2=63%，P=0.04），采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，MD=-0.13，95%CI（-0.43，0.18），P=0.42，提示overlap 组和传统组的术后首次排气时间无显著差异，见图5。

图5 overlap 组和传统组术后首次排气时间比较的森林图Fig 5 Forest map of first postoperative exhaust time comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.5 术后首次进食时间 共2 项研究报道了术后首次进食时间，包含了75 例overlap 组患者和66 例传统组患者。各研究间无异质性（I2=0%，P=0.93），采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果 显 示，MD=0.02，95%CI（-0.33，0.37），P=0.91，提示overlap 组和传统组术后首次进食时间无显著差异，见图6。

图6 overlap 组和传统组术后首次进食时间比较的森林图Fig 6 Forest map of the first postoperative eating time between the overlap group and the traditional group

2.2.6 吻合口漏 共10 项研究报道了吻合口漏，包含了例542 例overlap 组患者和584 例传统组患者。各研究间异质性较低（I2=3%，P=0.41），采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，OR=1.38，95%CI（0.73，2.63），P=0.32，提示overlap 组和传统组在术后吻合口漏发生率上面无显著差异，见图7。

图7 overlap 组和传统组术后吻合口漏比较的森林图Fig 7 Forest map of postoperative anastomotic leakage comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.7 吻合口狭窄 共8 项研究报道了吻合口狭窄，包含了476 例overlap 组患者和513 例传统组患者。各研究间无异质性（I2=0%，P=0.71），采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，OR=0.17，95%CI（0.06，0.46），P=0.000 6，提示overlap组术后吻合口狭窄发生率低于传统组，差异有统计 学意义，见图8。

图8 overlap 组和传统组术后吻合口狭窄比较的森林图Fig 8 Forest map of postoperative anastomotic stenosis comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.8 吻合口出血 共7 项研究报道了吻合口出血，包含了269 例overlap 患者和403 例传统组患者。各研究间无异质性（I2=0%，P=0.62），采用固定效应模型进行分析。

Meta 分析结果显示，OR=2.48，95%CI（1.08，5.69），P=0.03，提示overlap 组术后吻合口出血发生率高于传统组，差异有统计学意义，见图9。

图9 overlap 组和传统组术后吻合口出血比较的森林图Fig 9 Forest map of postoperative anastomotic bleeding comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.9 术后住院时间 共5 项研究报道了术后住院时间，包含了288 例overlap 组患者和306 例传统组患者。各研究间异质性较高（I2=68%，P=0.01），采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，MD=-0.16，95%CI（-0.82，0.51），P=0.64，提示overlap 组和传统组术后住院时间无显著差异，见图10。

图10 overlap 组和传统组术后住院时间比较的森林图Fig 10 Forest map of postoperative hospitalization time comparison between the overlap group and the traditional group

2.3 发表偏倚

共10 项研究报道了术后吻合口漏情况，根据术后吻合口漏绘制漏斗图检测发表偏倚，图像两侧基本对称（如图11），表明Meta 分析结果存在发表偏倚的可能性较小，故所得结论相对可靠［42］。

图11 吻合口漏漏斗图Fig 11 Anastomotic leak funnel diagram

3 讨论

自Schlatter 等［43］于1897 年 进 行 第 一 例 全 胃 切除术以来，全世界先后报道了70 多种全胃切除术后消化道重建方法。国内外学者一直在积极探索更安全可靠、更便捷的吻合方法。

本研究比较了overlap 吻合术和传统吻合术的效果。结果表明，overlap 吻合术和传统吻合术在手术时间、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间方面无显著差异，提示不同吻合方式对这些结局指标的影响较小。

在比较吻合时间时得出，overlap 吻合术吻合时间长于传统吻合术，可能原因是overlap 吻合术需要手工缝合关闭食管空肠共同开口，由于操作空间小等因素，镜下缝合操作较为困难，所需时间较长。本研究发现在术中出血量方面，采用overlap 吻合术的患者整个手术过程中出血量少于传统吻合术，由于其它操作基本上一样，说明食管空肠吻合过程中overlap 吻合术出血量少于传统吻合术，表明overlap吻合术较传统吻合术对血管的损伤小。

评估手术安全性和技术可行性的关键指标之一是术后并发症。食管空肠吻合口并发症主要包括吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血。吻合口漏是术后最严重的并发症之一，本研究发现overlap 吻合术和传统吻合术在吻合口漏发生率上面无显著差异。术后吻合口狭窄是较难处理的并发症之一，常因吻合口过小、加固缝合时内翻过多、吻合口炎性水肿与痉挛、肿瘤复发等原因引起，患者可出现进食困难、恶心、呕吐等症状［44］，严重影响患者生活质量。本研究发现，overlap 吻合术术后吻合口狭窄发生率远低于传统组，476 例进行overlap 吻合术的患者中，仅有1 例发生吻合口狭窄，而513 例进行传统吻合术的患者中，有26 例发生吻合口狭窄，表明overlap 吻合术在吻合口狭窄方面具有巨大优势，术后患者生活质量较高。吻合口出血常见原因为吻合器击发不彻底，导致血管闭合欠佳；吻合器激发前，未充分压榨组织（一般需压榨15 s 左右），成钉效果欠佳；吻合过程中损伤周围血管等。本Meta 分析发现，overlap 术吻合口出血发生率高于传统吻合术，提示外科医生进行overlap 吻合术时应小心操作，避免此并发症的发生。

本Meta 分析整合分析了多篇文献中的数据，样本量增加，较单一研究结果更可信。但本Meta 分析也有一定的局限性和不足之处，包括：（1）纳入的11篇文献均为回顾性队列研究，没有随机对照试验，导致研究结果可能存在一定的观察偏倚；（2）少数结局指标的异质性较高，可能导致偏倚；（3）所纳入研究均为公开发表的文献，可能存在发表偏倚；（4）纳入研究的病例均为亚洲病例，未研究世界上其他国家的情况；（5）所纳入的研究均为中英文研究，可能存在一定的语种偏倚。

综上所述，现有的证据表明，overlap 吻合术所需吻合时间较长，随着overlap 吻合术在临床的应用逐渐增多，吻合时间将会逐渐变短。overlap 吻合术吻合口出血较传统吻合术多见，这需要外科医生积极反思原因，术中仔细操作，以尽量杜绝此情况的发生。本研究发现，在术后吻合口狭窄发生率上面，overlap 吻合术远远低于传统吻合术，这给外科医生实施此吻合术给予了极大动力。同时，overlap吻合术术中出血量少于传统吻合术，有利于患者，也有助于维持清晰的术野，节省手术时间。所以，overlap 食管空肠吻合术是一种安全、预后好的吻合方法，有望成为全腹腔镜全胃切除术中食管空肠吻合的标准方式。

期待后续大样本、多中心、高质量的临床研究予以进一步验证。

作者贡献度说明：

黄宗圆：阅读文献，选定题目，参与文献检索、筛选、质量评价，统计学处理及全文撰写等过程；曾爱明：参与文献检索、筛选过程，在数据处理上提出宝贵意见，探讨文章撰写方法；刘森：参与森林图、漏斗图的制作，对文章的撰写重点提出建设性意见；梁树芬：针对研究过程中遇到的问题提出解决方案，保证研究的顺利进行；闫慧明：全程参与指导研究的顺利进行与文章撰写。

所有作者声明不存在利益冲突关系。