AECOPD合并轻度呼吸衰竭患者在无创通气下行早期肺康复的研究*

黄攀杰,吴崇昊,杨春琦,高 川,曾 鸣

重庆医科大学附属永川医院呼吸与危重症医学科,重庆 402160

慢性阻塞性肺疾病(COPD)为慢性、不可逆的进行性气流受限为特征的疾病,当COPD患者呼吸道症状突然恶化,超出日变异范围,称之为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)[1]。世界卫生组织《2019年全球卫生估计报告》显示,COPD是全球第三大死亡原因,是呼吸系统疾病首位死因[2]。COPD治疗分药物和非药物2种,非药物治疗上,COPD全球倡议建议有急性加重高风险患者早期行肺康复[1]。美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)将肺康复作为有呼吸困难症状患者的常规治疗推荐[3]。基于安全性考虑,已报道的肺康复对AECOPD伴轻度呼吸衰竭(RF)患者开展较少,大多肺康复仅针对COPD稳定期;而针对AECOPD患者的肺康复又无法提出安全有效的介入时机。本研究对AECOPD伴轻度RF患者进行随机对照试验,旨在研究此类患者在无创通气(NIV)条件下行早期肺康复的切入时机及可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月至2021年6月重庆医科大学附属永川医院收治的行NIV的AECOPD伴轻度RF患者76例为研究对象,按照随机数字表法将其分为康复组(38例)与对照组(38例)。两组年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟、基础疾病(冠心病、糖尿病、高血压)情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究已获得本院医学伦理委员会批准(批准号：2019年科伦审116号)。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较或n(%)]

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)明确诊断为COPD;(2)入院表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难加重;(3)轻度RH(动脉血氧分压<60 mm Hg,即氧合指数(OI)<285.7 mm Hg,伴或不伴动脉血二氧化碳分压异常);(4)依从性好,自愿参加肺康复。排除标准：(1)入院时伴有严重的低氧血症及重度呼吸性酸中毒;(2)气道分泌物引流障碍伴意识障碍、呼吸窘迫或血流动力学不稳定;(3)合并其他严重疾病,如心力衰竭、恶性心律失常,支气管扩张、支气管哮喘、肺间质纤维化等其他肺部疾病,肝衰竭、肾衰竭等;(4)近期有需要制动的手术外伤史、严重的感染史、认知障碍和精神异常等。

1.3方法

1.3.1对照组 仅给予常规治疗,包括：使用无创呼吸机辅助通气、抗感染、祛痰、解痉平喘等对症治疗。

1.3.2康复组 在常规治疗的基础上根据患者自身疾病严重程度,由康复医师评估并指导行个性化肺康复治疗,直至本研究沿用的肺部感染控制(PIC)窗[4]：(1)痰量明显减少,变稀,痰密度降低;(2)至少伴随体温降至37.5 °C以下或白细胞计数<10×109/L或比以前减少2×109/L。PIC窗出现后开始行早期肺康复。按照意识障碍程度及运动能力将行机械通气的急性RF患者进行分层,在此基础上行4阶梯式肺康复。Ⅰ级：当患者昏迷时,仅进行上、下肢的被动关节活动度运动训练;Ⅱ级：患者可以与康复治疗师进行简单交流互动,可行坐卧位训练及低强度抗阻训练;Ⅲ级：患者可行床旁坐位训练,训练强度稍高于Ⅱ级,尤其是上肢可较好地对抗阻力;Ⅳ级：在进行上述训练的基础上,运用股四头肌发力向远处移动。由于昏迷患者不纳入本次研究,故可直接从上述Ⅱ级方案开始,逐渐过渡到Ⅳ级。总康复时间为7 d。

康复组所进行的肺康复训练主要包括运动耐力训练、呼吸肌锻炼及咳嗽咳痰指导。(1)运动耐力训练：采用4阶梯式训练,根据患者病情,指导患者进行个性化低-中强度运动训练,每天2次,每次20 min;(2)呼吸肌锻炼：采用缩唇呼吸与腹式呼吸相结合的形式,康复医师指导患者经鼻吸气同时鼓腹,呼气时缩唇,即嘴形似吹口哨样。缓慢吐气,同时腹部回落,尽量延长呼气时间,尽力呼出肺内气体,每天2次,每次10 min;(3)咳嗽咳痰指导：患者可根据病情取坐立位或站立位,保持上半身前倾,经鼻深吸一口气,然后屏住呼吸,同时双手加压于上腹,快速且用力地咳嗽1～2次,视为1次有效排痰,此举可保留患者因无效咳嗽耗费的体力,避免呼吸困难症状的加重,也可指导家属使用空心掌为患者由下往上,由外而内进行拍背排痰。

1.4观察指标 训练前后康复组与对照组患者的动脉血气参数、OI、COPD测试量表(CAT)评分、改良医学研究理事会呼吸困难量表(mMRC)评级、30 s椅子坐立试验(30-STS)次数、住院时间及上机时间。CAT通过对患者症状、活动耐量、精神、睡眠等多个维度设置8个问题,每个问题分值设为0～5分,总分0～40分,分值越高代表疾病对患者日常生活影响越大。mMRC通过运动强度与呼吸困难的关系,将呼吸困难的程度分为0～4级,等级越高表示患者呼吸困难程度越重。0级：仅在费力运动时出现呼吸困难;1级：平地快步行走或步行爬小坡时出现气短;2级：由于气短,平地行走时比同龄人慢、需要停下来休息;3级：在行走100 m左右或数分钟后需要停下来休息;4级：因严重呼吸困难以致不能离开家,或在穿衣服、脱衣时出现呼吸困难。

2 结 果

2.1肺康复治疗前两组结局指标比较 两组pH值、OI、CAT评分、mMRC评级、30-STS次数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 肺康复前两组结局指标比较

2.2肺康复治疗后两组结局指标比较 治疗后,康复组CAT评分较对照组下降,30-STS次数、OI较对照组增加,差异均有统计学意义(P<0.05);而两组pH值、mMRC评级、住院时间及上机时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 肺康复后两组结局指标比较

2.3肺康复前后两组结局指标的差值比较 治疗后,康复组患者的CAT 、mMRC评级、30-STS次数、OI与治疗前该指标的差值(ΔCAT、ΔmMRC、Δ30-STS、ΔOI)与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 肺康复前后两组结局指标的差值比较[M(P25,P75)]

3 讨 论

COPD患者行肺康复后,除了能改善生理上呼吸困难的症状、避免肺功能的进一步下降外[5],还对患者心理、情志方面有影响。有研究表明,COPD患者均存在较高的抑郁、焦虑风险,而肺康复可以改善情绪长达6个月[6]。

关于实施肺康复的具体时机,众说纷纭。MACHADO等[7]主张在入院24～48 h内进行;SHIBUYA等[8]发现入院1周内开始肺康复可降低3～6个月内再入院率,GÜELL-ROUS等[9]研究表明入院后第2天立即实施肺康复可以提高运动耐量和生活质量,PUHAN等[10]认为在入院3周内行肺康复仍然适用。若将所有患者的早期肺康复均限定在同一时间内,忽略疾病间的个体差异,是不合理的。AECOPD患者在肺部感染未得到有效控制时,过早进行肺康复依从性差[11],影响肺康复实际效果。而过晚进行肺康复则会延长患者卧床时间,增加静脉血栓形成风险,甚至会导致肌肉流失、活动耐力下降[12]。本研究创新性地将早期肺康复安排在PIC窗出现后,研究期间未发生严重不良事件。

本研究将NIV贯穿整个肺康复过程,直至患者可自主脱机。NIV作为改善呼吸困难症状的治疗措施之一,可辅助患者耐受更长时间的高强度运动,更有效地进行肺康复。康复组CAT评分差值较对照组提高,提示肺康复与NIV可发挥协同作用,改善患者呼吸困难症状。

6 min步行试验(6MWD)是对肺部慢性疾病患者进行运动耐量评估的常用方法,但由于本研究纳入的对象均为AECOPD伴RF的患者,在急性起病初期基本无法离开床面,实施6MWD试验较30-STS更为困难,且30-STS在具有有效、可靠、可重复优点的同时,耗时更少、实施要求更为简单[ 13]。本研究以30-STS代替6MWD作为评估肺康复运动耐量效果的指标;结果显示,康复组30-STS较对照组有所增加,提示肺康复可将患者在急性加重期损失的骨骼肌力量加以保全。与以往的研究结果一致[14]。

鉴于既往大多有关肺康复的研究发现,短期肺康复并不能对患者肺功能带来明显的改善[15],可能与干预时间短、气道阻力不可逆等因素有关,故本研究未将肺功能作为检验指标。而将OI用作提示肺功能的指标[16],本研究中康复组OI较对照组明显提高,提示肺康复有避免肺功能在急性加重期间急剧恶化的作用。

由于COPD患者肺泡残气量增加、气体交换异常等一系列呼吸机制的改变使其呼吸力度和能量消耗增加,为了满足日常生活和运动,患者对通气的需求量更高,日常活动中,氧气供需不平衡会导致呼吸困难急性发作,此时,患者往往倾向于避免可能引发呼吸道症状的活动,从而进入不活动的恶性循环,久而久之,导致活动水平下降,甚至出现进行性外周肌肉无力、萎缩和身体功能恶化[17]。

科学的肺康复如呼吸训练能有效降低COPD患者运动时的分钟通气量和呼吸频率,增加呼气时间,改善肺泡气体交换效率,有效缓解患者呼吸困难症状[18]。有研究表明,运动锻炼可有效降低COPD患者高静息心率[19],这一机制可能参与改善患者运动耐力。长此以往更能优化身体其他系统的功能状态,从而将肺通气功能障碍的影响降至最低,以耐受较高的工作量。NIV作为肺康复期间的辅助措施,为机体提供充足的氧气,有助于提升患者的运动表现。

本研究中有康复医师对患者进行个性化肺康复指导,根据患者具体情况安排肺康复项目的强度,有助于患者长期坚持参与肺康复。综上所述,将PIC窗出现作为肺康复的切入点,可提高AECOPD伴轻度RF患者的生活质量及运动耐量,同时缓解呼吸困难等症状,此训练安全、可行、有效。