血必净联合持续床旁血液滤过对严重脓毒症的疗效

陈 兴 敖 丹

脓毒症属全身炎症反应综合征，当发展至严重脓毒症时，患者出现组织灌注不足或/和脏器功能障碍，死亡风险增高，治疗难度加大。持续床旁血液滤过在临床中较为常用，对改善严重脓毒症患者病情有一定作用，但部分患者仍难获得满意疗效。随着制药技术不断发展，多种中药制剂在危重疾病治疗中得到运用，血必净是一种纯中药注射液，可适用于温热类疾病。由于严重脓毒症患者存在严重炎症反应及脏器功能损伤，可引起脑钠肽（BNP）、正五聚体蛋白-3（PTX-3）、胆碱酯酶（ChE）等生物标志物水平改变，同时对相关标志物进行监测，有利于疾病诊断、病情评估及疗效判定。本研究将血必净与持续床旁血液滤过联合运用于脓毒症的临床治疗，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本医院2019年8月-2022年8月收治的72例严重脓毒症患者纳入研究。①纳入标准：预计存活时间≥3 d；符合严重脓毒症诊断标准[1]；病历资料完整；年龄≥18岁；签署知情同意书。②排除标准：处于哺乳期、妊娠期女性；有脏器移植手术史；合并精神、免疫系统疾病；恶性肿瘤患者；对本研究药物有过敏史者。72例患者以随机数字表法分为对照组和观察组，每组36例。对照组患者中男20例，女16例；年龄18~90岁，平均年龄（48.85±9.67）岁；原发病：肺部感染18例，血液系统感染4例，腹腔感染6例，泌尿系感染5例，其他3例。观察组患者中男19例，女17例；年龄20~86岁，平均年龄（47.94±9.33）岁；原发病：肺部感染17例，血液系统感染5例，腹腔感染8例，泌尿系感染4例，其他2例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者均给予抗休克、控制感染、营养支持、机械通气、液体复苏、使用血管活性药物及纠正水电解质紊乱等常规治疗。对照组实施持续床旁血液滤过治疗：颈内静脉或股静脉穿刺，留置单针双腔血液透析导管，仪器采用Prismafex持续血液净化系统（德国金宝公司）及M100SET滤过器（德国金宝公司），选择持续静脉-静脉血液滤过模式，持续24 h行床旁血液滤过治疗，前稀释方式给入置换液，置换液流量3000~4000 mL/h，血流量150~200 mL/min，低分子肝素抗凝，根据具体情况更换管道、血滤器，连续治疗3d。观察组在对照组基础上，加用血必净（规格：10 mL/支，批准文号：Z20040033），50 mL/次，加入100 mL生理盐水静脉滴注，30~40 min内滴毕，2次/d，连续给药3 d。

1.3 观察指标 ①病情严重程度：采用急性生理学和慢性健康状况量表（APACHEⅡ）、序贯器官功能衰竭量表（SOFA）对患者治疗前、治疗72 h后病情严重程度予以评估，APACHEII量表共12个项目，理论最高分71分，分值越高，病情越严重[2]。SOFA量表共6个项目，总分24分，分值越高，病情越严重[3]。②病情转归情况：记录患者机械通气时间、血管活性药物使用时间、ICU住院时间、总住院时间、血常规复常时间、降钙素原PCT复常时间。③血清BNP、PTX-3、ChE水平：采集治疗前、治疗72 h后患者空腹肘静脉血4 mL，置于EDTA抗凝管内，离心后取血清样本待检，PTX-3水平采用酶联免疫吸附试验法测定，ChE水平采用丁酰硫代胆碱法对测定。另采集治疗前、治疗72 h后患者空腹肘静脉血2 mL，置于EDTA抗凝管内，采用化学发光法对BNP水平予以测定。④预后结局：记录患者治疗期间脓毒性休克、新发器官功能障碍发生例数及28 d病死例数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者病情严重程度比较 两组患者治疗前，APACHEⅡ评分、SOFA评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗72 h后，观察组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同组上述评分治疗前、治疗72 h后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分比较（）

表1 两组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 n APACHEⅡ评分 SOFA评分治疗前 治疗72 h后 治疗前 治疗72 h后观察组 3622.08±1.7913.64±1.95a10.62±1.476.74±0.81a对照组 3621.97±1.8515.71±1.92a10.48±1.437.69±0.85a t 0.256 4.539 0.410 4.855 P 0.798 ＜0.01 0.683 ＜0.01

2.2 两组患者病情转归情况比较 观察组患者机械通气时间、血管活性药物使用时间、ICU住院时间、总住院时间、血常规复常时间、PCT复常时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者机械通气时间、血管活性药物使用时间、ICU住院时间、总住院时间、血常规复常时间、PCT复常时间比较（）

表2 两组患者机械通气时间、血管活性药物使用时间、ICU住院时间、总住院时间、血常规复常时间、PCT复常时间比较（）

组别 n机械通气时间(d)血管活性药物使用时间(d)ICU住院时间(d)总住院时间(d)血常规复常时间(d)PCT复常时间(d)观察组 36 8.34±0.92 7.62±0.81 11.26±1.71 15.34±2.08 14.52±1.93 13.27±1.78对照组 36 9.15±0.87 8.49±0.93 12.95±1.78 17.15±2.86 15.86±1.97 14.55±1.84 t 3.838 4.233 4.108 3.071 2.915 3.164 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.003 0.005 0.002

2.3 两组患者的血清BNP、PTX-3、ChE水平比较 治疗前，两组患者血清BNP、PTX-3、ChE水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72 h后，观察组患者血清BNP、PTX-3低于对照组，ChE水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同组上述指标治疗前、治疗72 h后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前、治疗72 h后血清BNP、PTX-3、ChE水平比较（）

表3 两组患者治疗前、治疗72 h后血清BNP、PTX-3、ChE水平比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 n BNP（pg/mL） PTX-3（ng/mL） ChE（U/L）治疗前 治疗72 h后 治疗前 治疗72 h后 治疗前 治疗72 h后观察组 36 587.62±74.39 349.51±43.82a 35.22±5.91 17.49±3.12a 3751.72±238.91 4689.75±271.43a对照组 36 589.04±75.16 398.42±47.06a 34.86±6.03 21.36±3.55a 3724.35±251.68 4423.82±269.59a t 0.081 4.564 0.256 4.913 0.473 4.171 P 0.936 ＜0.01 0.799 ＜0.01 0.638 ＜0.01

2.4 两组患者预后结局比较 观察组患者脓毒性休克发生率、新发器官功能障碍发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者28 d病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者脓毒性休克、新发器官功能障碍发生率及28 d病死率比较 例(%)

3 讨 论

血液净化在严重脓毒症治疗中起到清除致病物质、稳定内环境、改善血流动力学等作用[4]。持续床旁血液滤过作为常用血液净化方式之一，通过连续对流与吸附作用，可将血液中炎性介质、中小分子物质及毒素予以清除，改善内环境紊乱，持续床旁血流滤过符合患者生理状况，溶质清除率较高，无容量限制，在临床中应用较广。但持续床旁血液滤过作用机制单一，难以对大分子、脂溶性物质进行清除，存在一定缺陷。

血必净是纯中药制剂，由赤芍、当归、丹参、红花、川芎精炼制成，具有解毒清瘀功效，在涉及瘀毒互结证的疾病治疗中有确切效果。有学者指出，血必净用于脓毒症治疗，可通过对炎症因子过度释放予以抑制，对免疫功能予以调节，改善凝血功能障碍，促进患者病情转归，产生良好治疗效果[5]。现代药理学研究发现，赤芍中所含亚油酸乙酯、棕榈酸乙酯成分具有保肝作用，芍药苷成分可抑制炎症因子释放，赤芍多糖可发挥抗氧化活性，赤芍醇提取物及鞣质有抗内毒素作用[6]；当归主要化学成分包括苯酞类、多糖类、萜类、挥发油、阿魏酸及黄酮化合物等，有抗炎镇痛、保护脏器、调节免疫、抗氧化及抑制血小板凝聚等药理活性[7]；丹参中酚酸类、多糖类化合物可对炎症因子释放予以抑制，发挥抗炎作用，丹参丹酚酸B与丹参酮IIA具有抗氧化应激损伤作用[8]；红花中所含红花黄色素能扩张血管，并具有抗氧化、抗凝、抗炎等作用[9]。

本研究在持续床旁血液滤过基础上加用血必净治疗严重脓毒症，结果显示，观察组患者治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分明显较同期对照组低，且观察组患者机械通气时间、血管活性药物使用时间、ICU住院时间、总住院时间、血常规复常时间、PCT复常时间相较于对照组，明显更短，提示该方案达到增效目的，可以改善患者病情。生物标志物在脓毒症诊断、病情评估及疗效判断中具有重要价值，探寻更多新型生物标志物，为脓毒症诊治提供指导，一直是临床研究热点。PTX-3是由血管内皮细胞与免疫细胞产生的急性期炎症因子，与C反应蛋白（CRP）具有相似原理，当机体出现感染、炎症时，其在血液中的表达会出现明显升高。有学者认为，PTX-3可作为判断脓毒症病情程度的炎症指标[10]。BNP是由心室肌细胞合成、分泌的一种多肽，具有调节血压及血容量作用，脓毒症患者BNP水平存在异常[11]，且其血清水平随病情严重程度增加而上升[12]。ChE是一种由肝脏合成、分泌的糖蛋白，严重脓毒症发生后，对肝功能造成损害，导致ChE合成减少，同时，炎症引起的血管通透性增强，可加快ChE血管外渗速度，最终导致ChE在血清中表达持续下降[13]。本研究显示，对照组患者治疗后上述指标均较治疗前有明显改善，考虑与持续床旁血液滤过能净化血液，改变血液成分有关，而观察组患者治疗后血清BNP、PTX-3水平明显较对照组低，ChE水平明显较对照组高，考虑原因为加用血必净后，能有效抑制炎症因子释放，减少脏器功能损害，从而使严重脓毒症患者相关生物标志物情况得以改善。

本研究还显示，观察组患者脓毒性休克、新发器官功能障碍发生率明显低于对照组，表明血必净联合持续床旁血液滤过在遏制病情发展方面有确切效果，观察组患者28 d病死率略低于对照组，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

综上所述，严重脓毒症患者接受血必净联合持续床旁血液滤过治疗，可有效促进病情恢复，调节相关生物标志物水平，改善预后结局，临床疗效确切。