经肛全直肠系膜切除术用于直肠癌吻合口复发的再手术

潘林锋, 徐玺谟, 巴突尔·艾克木, 邓 漾, 张 森, 秦 伟, 殳舵获,蔡正昊, 宋海勤, 杨 晓, 钟 昊, 胡延岩, 李健文, 冯 波

(1.浙江省舟山医院普外科，浙江舟山 316000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海市微创外科临床医学中心，上海 200025)

直肠癌作为我国常见的消化道恶性肿瘤之一，有发病率上升、发病年轻化的趋势。尽管全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）已普及，但直肠癌术后局部复发率仍有3.7%～18%[1-2]，且其中吻合口复发占局部复发的30%～40%[3]。R0 切除是影响复发性直肠癌预后的关键因素[4-6]。然而大量研究报道，由于前次手术影响，局部复发性直肠癌手术解剖平面不清，术中直肠穿孔、输尿管损伤等并发症发生率较高，R0 切除率较低，预后较差[7-13]。同时新辅助治疗对复发性直肠癌效果不佳，且有增加再住院率、并发症发生率的风险[4]。目前针对直肠癌复发的治疗尚未标准化，这已成为外科医师面临的新难题。经肛门TME（transanal TME,TaTME）作为近年来研究的热点之一，实现了TME[14]与经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery, TAMIS )[15]的完美结合，不仅给低位直肠癌病人提供保肛机会，更为直肠癌复发病人的治疗提供新思路。目前该术式在中低位直肠癌中的应用越来越广，但在吻合口复发再手术中鲜有报道。笔者收集了上海交通大学医学院附属瑞金医院5 例直肠癌术后吻合口复发行腹腔镜辅助TaTME的病人资料，现分析、探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020年4月至2021年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的5 例直肠癌术后吻合口复发行腹腔镜辅助TaTME 病人的临床资料。其中男3例，女2例，年龄（61.20±9.12）岁，体质量指数（body mass index, BMI）（24.56±1.41）kg/m2。经肠镜检查均提示吻合口肿瘤复发，肿瘤距肛缘距离（6.00±0.79）cm，肿瘤直径（2.40±0.42）cm。根据术前胸、腹部增强CT 及盆腔MRI 检查，术前肿瘤TNM 分期如下：Ⅰ期3 例，Ⅲ期2 例；其中1 例合并糖尿病（见表1）。本研究已获得本中心伦理委员会的批准（2019-82）。由于本研究为回顾性，故豁免知情同意。

表1 一般情况Tab 1 Patients baseline characteristics

纳入标准如下：①年龄18 ～75 岁；②经组织病理学检查诊断为直肠腺癌；③有直肠癌根治手术史；④术前分期为T0～2N0～2M0。

排除标准如下：①既往有其他恶性肿瘤病史；②初步诊断为远处转移；③曾行肠梗阻、出血或穿孔的急诊手术；④本次病程有新辅助放、化疗史。

1.2 手术情况

手术操作均遵循《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南(2019 版)》[16]。术者已接受TaTME结构化培训课程。

1.2.1 麻醉、体位和手术站位及设备布局

病人均行气管插管、静脉吸入复合全身麻醉。取头低脚高改良截石位（主刀侧大腿略低于对侧），充分暴露会阴部。均联合腹腔镜手术。手术设备布局同传统腹腔镜手术。腹腔组手术站位同常规腹腔镜TME(laparoscopic TME, L-TME)，会阴组操作者位于病人两腿之间，显示器设备置于病人头侧（见图1）。

图1 TaTME主要手术操作步骤Fig 1 TaTME procedure

1.2.2 手术操作

手术由腹腔组和会阴组两组医师同时开展，于腹膜返折附近会师。

1.2.2.1 腹腔组：遵循TME 原则。因为再次手术，肠系膜下动脉已离断，Toldts 间隙及直肠后间隙天然层面已被破坏，术者需小心谨慎。钝、锐结合分离腹腔粘连，清扫残留淋巴结及脂肪组织，避免损伤输尿管和腹下神经丛。向上游离结肠脾曲，向下根据术中情况止于腹膜返折。如操作顺利，男性前壁可分至精囊腺尾侧水平，女性至阴道后穹隆底部水平；后壁至第4～5 骶椎水平。如尚未达到上述水平即遇困难，则止于操作困难处，等待会阴组会师。

1.2.2.2 会阴组：手术操作均由同一组医师完成。会阴部再次消毒并充分扩肛，用Longstar 拉钩暴露肛门。碘伏冲洗肠腔，充分扩肛后置入TAMIS 平台装置和手术器械，直视下于肿瘤下缘1～2 cm处行荷包缝合关闭肠腔，建立CO2气腹（压力15 mmHg）。再次碘伏冲洗远端直肠腔，在荷包缝合远端的预定切开肠壁处，使用电灼做间断的环形预标记。绕肠壁1 周并逐层切开直肠壁全层，进入盆底，自直肠后壁沿盆筋膜脏、壁层之间，自下而上游离直肠远端系膜（相比腹腔入路，该处相对保留完整），直至与腹腔组操作平面会师，完成TME。直肠前方，男性需注意保护前列腺和精囊腺，女性则注意避免损伤阴道壁。游离直肠侧方时，注意该区域易出血和神经损伤（见图1）。

1.2.2.3 消化道重建：扩肛后拖出直肠标本，拟用器械吻合的病人荷包钳离断乙状结肠，移除标本。消毒后，于乙状结肠近端置入管型吻合器钉座并完成荷包，钉座尖端套硅胶管备牵拉，经肛还纳于盆底。经肛直视下行直肠远侧断端肠壁全层荷包缝合，暂不收紧。借硅胶管拉出钉座尖端后收紧荷包。对接抵钉座与中心杆后，腹腔镜下完成肠管端端吻合，抗菌可吸收线缝合加固吻合口。超低位或距齿状线较近（0～1 cm）的病人，可直视下全层间断完成端端手工吻合。本研究为复发再手术病人，故均留置肛管并行末端回肠保护性造口（见图1）。

1.3 手术结果判断标准

记录围术期结果、病理结果和短期随访结果。根据Quirke 等[17]的报道，直肠系膜的标本质量为完整、接近完整和不完整。若距离远切缘（distal resection margin, DRM）1 mm 内存在肿瘤细胞，则定义为DRM 阳性。环周切缘(circumferential resection margin,CRM)阳性定义为距离CRM 1 mm 内存在肿瘤细胞。在TaTME 术后/造口回纳术后6 个月评估排便功能。若Wexner 评分＞10 分，表明存在排便功能障碍[18]。

2 结果

2.1 病人初次手术情况

病人初次手术情况见表1。5例病人于2017年10月至2018年11月间接受腹腔镜TME，术后病理结果均为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌。术后均辅以XELOX 方案(卡培他滨+奥沙利铂)化疗，每3个月随访1次。

2.2 术中情况

病人术中情况见表2。5 例均顺利完成腹腔镜辅助TaTME 手术，无中转开腹，无术中并发症发生。1 例术中遭遇错误间隙问题，其余病人无术中问题发生。手术时间（206.00±19.49）min，术中出血（90.00±26.46）mL，无术中输血病例。吻合方式3例男性病人为器械吻合；2 例女性病人因BMI 偏高，肿瘤位于超低位，选择手工吻合。所有病人均行末端回肠保护性造口。

表2 手术情况Tab 2 Surgical details

2.3 术后情况

病人术后情况见表3。所有病人均于术后第1天饮水，术后第2～3 天进食流质，术后末端回肠排气时间（30.40±6.11）h，术后第5～6 天拔除肛管，术后住院时间（9.00±3.94）d。发生吻合口漏1 例，保守治疗后好转；吻合口狭窄1 例，定期扩肛和内镜球囊扩张术后好转。无出血及二次手术病例。术后病理分期Ⅰ期3 例，Ⅲ期2 例。所有病人的标本质量均为完整，无CRM、DRM 阳性病人。随访时间（15.20±2.39）个月，4 例术后约半年行造口回纳，1例吻合口狭窄病人术后约1年行造口回纳。1例在造口回纳半年内出现排便功能障碍。随访期间，截至发稿前，病人无肿瘤复发、转移及肿瘤相关性死亡。

3 讨论

本研究显示，TaTME术式在直肠癌术后吻合口复发病人的实施安全可行，并取得满意的围术期疗效和短期随访结果。TaTME 术式在局部复发性直肠癌中具有独特的优势，该术式可减少术中错误间隙、直肠穿孔、尿路损伤的发生，并保证R0 切除与直肠系膜标本的完整性。

国际TaTME登记性研究[19]报道，错误解剖平面发生率5.7%，内脏损伤发生率12.8%及尿道损伤发生率0.8%。Yao（姚宏伟）等[7]开展的中国TaTME登记性研究报道错误解剖平面发生率8.4%，尿道损伤发生率0.5%。本研究5 例病人均无术中并发症发生，1 例术中遭遇错误间隙。笔者认为，直肠癌吻合口复发病人传统入路由于局部解剖层面消失，加上复发肿瘤与周围组织复杂的毗邻关系，手术野的暴露更是难上加难。TaTME术式独特的“自下而上”入路未经前次手术干扰，相对容易找到层次，进入正确的解剖平面。然而，TaTME术式入路的独特性，改变了术者熟悉的解剖层面，导致该术式本身较易出现错误间隙、直肠穿孔、尿道损伤等不良事件。Rahbari 等[6]的研究报道局部复发性直肠癌手术平均手术时间为372 min。Kelly团队收集1 184例局部复发性直肠癌病人的数据，平均手术时间为509 min[4]。本研究5例吻合口复发性直肠癌病人的平均手术时间为206 min，较上述研究显著缩短，与国际TaTME登记性研究[19]有可比性。

局部复发性直肠癌病人术后并发症较多。多项研究发现23%～43%的病人出现术后切口相关并发症[6,12-13,20]。盆腔脓肿也是常见的手术并发症，发生率约为6.6%[8]。其他常见的手术并发症包括肠梗阻、肠漏、会阴部切口并发症等。本研究1 例出现术后吻合口漏，1 例发生吻合口狭窄，无切口相关并发症发生。笔者认为，较高的吻合口并发症发生率可能是TaTME 技术本身所致。多项研究报道TaTME 术后吻合口漏发生率为10.5%～17.9%[21-24]。挪威卫生部叫停TaTME，其原因就包括TaTME 吻合口漏发生率明显高于挪威国家结肠直肠数据库的平均值[25]。为了降低TaTME 术后吻合口漏的发生率，许多研究推荐行预防性造口及采用器械吻合[26-27]。国际TaTME 登记性研究的结果显示，预防性造口率高达88%～100%[19]。因此，本研究病人均行预防性回肠造口。3 例接受器械吻合，2 例因BMI 偏高，肿瘤位于超低位，器械吻合存在吻合口漏的风险，故选择手工吻合。另有报道，器械吻合与手工吻合在吻合口漏发生率差异无统计学意义，但手工吻合增加吻合口狭窄的风险[28]。本研究1例器械吻合后吻合口狭窄，因样本小，无参考价值。本研究TaTME 术后病人切口并发症发生率较低。这可能是由于标本经肛门取出，符合经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)理念，无腹部大切口，降低切口感染发生率。

局部复发性直肠癌预后较差，手术治疗的目的是完整切除病灶，能否R0 切除是影响病人预后的独立因素[9,29-30]。瑞典一项大样本研究结果显示，局部复发性直肠癌病人的中位生存时间为13 个月，获得R0 切除的病人3年总生存率（overall survival,OS）为56%，接受姑息性手术病人的3年OS 为4%[31]。但临床上做到R0 切除的病人较少，只有24%～53%的病人能达到根治性切除[9-11]。本研究5 例均完成R0 切除，DRM、CRM 均为阴性，标本质量均为完整。笔者分析如下。第一，由于前次手术导致的术区粘连以及局部复发引起的术区结构紊乱，传统的TME 术式在判断肿瘤DRM 时可能存在偏差。TaTME 术式“自下而上”的入路以及经肛平台提供的清晰手术视野，使术者得以在直视术区的情况下操作，保证足够的肿瘤DRM 和CRM。第二，本研究病人肿瘤较小，局部pT 分期较早，表明肿瘤浸润程度较轻是实现充分TME 的前提之一。第三，上述大多数研究纳入的不仅包括吻合口复发，还有前向型、后方型、侧方型和会阴型复发的病人[32]。研究报道，吻合口复发所属中央型与前向型R0 切除率较高，而其他分型的复发性直肠癌由于骶骨或盆壁受到不同程度的侵犯，治疗较困难[33-34]。目前关于局部复发性直肠癌术后功能学及生活质量的研究缺乏，且其异质性明显[35]。Milne 等[36]对49 例局部复发性直肠癌病人的术后随访显示，术后长期功能障碍发生率为27%，包括排尿功能障碍、排便功能障碍等。本研究病人样本量虽小，但总体短期随访结果满意。

综上所述，TaTME为直肠癌术后吻合口复发再手术的病人提供了一种新式、安全且有效的手术入路和切除方式。术后吻合口相关并发症发生较多，可能与TaTME 技术本身相关。有待对吻合口复发直肠癌病人开展大型前瞻性随机对照研究，为其诊治提供新思路，以求突破。