老年病人胰十二指肠切除术后严重并发症发生的危险因素

于 岚，张永怡，黄 雷，万 歆，姜胜耀，唐思静，张 俊，胡伟国

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 a.老年医学中心，b.老年病科，c.肿瘤科，d.计算机中心，e.普外科，上海 200025）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD）是治疗胰腺癌（头颈部）及壶腹周围癌最常用的手术治疗方式，也是腹部外科极具挑战性的手术之一[1]。随着医疗发展和平均寿命延长，2019年我国≥65岁人口已占总人数的12.57%，早已迈入老龄化社会[2]。这意味着越来越多老年病人或将面临此项手术，对于其手术耐受力是一项巨大挑战。即使在现代医学快速发展的今日，PD 术后相关并发症发生率仍高达30%～60%[3-6]，严重并发症发生率10%～18%[7-9]，这对住院时间、住院费用和预后产生很大影响。因此，尽早识别高危因素，对老年病人PD 术后严重并发症进行预测，提前干预，仍是临床工作需解决的问题。

1 对象与方法

1.1 入组标准

回顾性分析2016年1月1日至2020年12月31日在本院择期行PD术老年病人的临床资料。

纳入标准：①年龄≥65 岁；②入院后24 h 内未进行手术；③住院时间＞1 d；④神志清楚，能言语交流；⑤入院后24 h 内进行病史收集。排除标准：①术前放、化疗；②严重脏器衰竭而不能继续治疗。本研究经本院医学伦理委员会批准，知情同意豁免。

1.2 一般资料

1.2.1 基线资料

记录病人年龄、性别、地域、肿瘤类型（胰腺癌、壶腹周围癌）、病理分型（腺癌、其他）、合并高血压史、合并糖尿病病史。

纳入399 例老年PD 病人，其中男233 例（58.4%），女166 例（41.6%），平均年龄为(70.6±4.7)岁，最大年龄91岁。

1.2.2 营养风险筛查

使用简易营养评价法（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）对病人营养风险状况进行评估。在临床营养状况的筛查中，此量表使用率高且便捷，有较高灵敏度及特异度[10]。MNA-SF 包含6 个条目，分别涉及体重下降、胃纳情况、活动、心理、神经系统问题和体质量指数(body mass index,BMI)。每项得分0～2不等，总分为0～14分。总得分12～14分提示营养状况良好，8～11分提示有营养不良风险，0～7 分提示营养不良。根据病人入院后24 h 内采集的病史及护理相关记录，形成术前MNA-SF 营养筛查评分。本研究得分＜12 分定义为存在营养风险。

1.2.3 生活自理能力

日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）是对病人日常独立生活能力的评价。目前最常用的评估量表为Barthel 指数量表，其包括10 个项目、总分100 分，得分0 分为生活完全依赖，100分为完全自理，得分＜60分为严重功能依赖[11]。

1.2.4 围术期指标

入院第一次血清白蛋白、入院第一次血红蛋白、手术时间、手术形式（传统开腹或达·芬奇机器人）、手术术式[单纯PD 或复杂联合PD（如PD 联合胃、肝或脾切除，门静脉重建或人工血管置换等）]、术中出血量、术后住院时间、住院总时间及住院总费用。

1.2.5 术后严重并发症及术后死亡判定依据

术后并发症采用Clavien-Dindo（CD）并发症分级系统[12]。Ⅰ级并发症需改变一般临床护理，可使用对症治疗，包括止吐、退热、镇痛、利尿、电解质等药物及物理疗法或床边切口感染处理，但不需行上述药物以外的其他药物治疗或手术、内镜、放射介入等治疗。Ⅱ级并发症需上述治疗和以外的其他药物治疗，输血及全肠外营养亦包括在内。Ⅲ级并发症需内镜、放射介入或手术治疗，不需全身麻醉的为Ⅲa 级，需全身麻醉的为Ⅲb 级。Ⅳ级并发症严重威胁生命安全，需收治重症监护病房(intensive care unit,ICU)进行严密监护治疗，其中单一脏器功能不全的为Ⅳa 级，多器官功能不全的为Ⅳb 级。Ⅴ级并发症指临床相关的病人死亡。本研究严重并发症为CD 分级Ⅲb 级及以上的并发症[13-15]，术后死亡定义为术后30 d内死亡，且死亡与手术及术后并发症相关。

1.3 统计学方法

应用SPSS25.0 统计软件分析。计数资料以频数、四分位数、构成比表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法比较。计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示，根据数据类型采用t检验或Mann-Whitney U 检验比较。严重并发症危险因素分析采用二元Logistic 回归分析，将两种统计方法（输入法及后退法）形成的预测因子构建风险预测模型进行比较，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，得到曲线下面积（area under curve,AUC），并行预测效能检验。以双边P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年PD病人术后并发症发生情况

术后发生并发症的病人224 例，总体并发症发生率为56.14%，其中轻度并发症187 例，发生率为46.87%，严重并发症37 例，发生率为9.27%。PD术后并发症包括胰漏92 例（23.1%）、术后出血（消化道、腹腔出血）84例（21.1%）、感染（腹腔、肺部及外科手术部位感染）45例（11.3%）、胆漏22例（5.5%）、胃排空障碍8例（2.0%）、术后谵妄8例（2.0%）、乳糜漏4 例（1.0%）。在37 例术后发生严重并发症的病人中，胰漏22例（59.5%）、术后出血10例（27.0%）、感染5例（13.5%）。其中，9例（24.3%）行剖腹探查术为Ⅲb级并发症，8例（21.6%）发生单脏器功能衰竭为Ⅳa级并发症，20例（54.1%）为多脏器功能衰竭Ⅳb级并发症。与无严重并发症的病人相比，有严重并发症病人年龄较大、ADL较差，合并高血压的病人较多，术后住院时间、住院总时间较长，住院费用较高（均P＜0.05）（见表1）。本研究未发生术后死亡病例。

表1 有无严重并发症两组老年PD病人临床资料比较分析[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]Tab 1 Characteristics of patients with or without severe complications[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]

表1 有无严重并发症两组老年PD病人临床资料比较分析[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]Tab 1 Characteristics of patients with or without severe complications[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]

a)： P＜0.05 was considered statistically significant；ALB：albumin；HB：hemoglobin.

Item Gender Male Female Age≥75 years Age(years)With diabetes With hypertension Domicile Shanghai Jiangsu Zhejiang Others Barthel index score Operative type Open pancreatoduodenectomy Da Vinci robot operation Surgical procedure Pancreatoduodenectomy Complex pancreatoduodenectomy Operative time(min)Intraoperative blood loss（mL）Tumor location Pancreas Others Pathological classification Adenocarcinoma Others Preoperative nutritional risk ALB on admission(g)HB on admission(g)Postoperative hospital stay(d)Total hospital stay(d)Cost in hospital stay(×10 000 RMB)Total（n=399）Severe complication Yes（n=37）No（n=362）χ2/Z/t value P value 233(58.4)166(41.6)76(19.0)70.6±4.7 123(30.8)215(53.9)24(64.9)13(35.1)14(37.8)72.7±6.2 12(32.4)27(73.0)209(57.7)153(42.3)62(17.1)70.4±4.4 111(30.7)157(43.4)0.70 0.40 9.34 2.22 0.05 11.84＜0.001a)0.03a)0.82＜0.001a)197(49.4)69(17.3)56(14.0)77(19.3)77.8±7.6 24(64.9)5(13.5)4(10.8)4(10.8)74.3±14.4 173(47.8)64(17.7)52(14.3)73(20.2)78.2±6.4 4.14 0.24 2.98＜0.001a)329(82.5)70(17.5)34(91.9)3(8.1)295(81.5)67(18.5)2.51 0.11 351(88.0)48(12.0)310(265，365)400(300，600)29(78.4)8(21.6)330(290，393)500(300，800)322(89.0)40(11.0)305(261，360)400(300，600)3.55 0.06 1.91 1.32 0.05 0.19 311(77.9)88(22.1)30(81.1)7(18.9)281(77.6)81(22.4)0.23 0.62 337(84.5)62(15.5)286(71.7)37.3±5.3 124.1±17.8 21.8±11.9 29.2±12.8 10.9±4.5 33(89.2)4(10.8)29(78.4)36.4±5.6 122.0±21.8 28.4±15.4 37.4±16.3 15.1±6.1 304(84.0)58(16.0)257(71.0)37.4±5.3 124.3±17.4 21.1±11.3 28.3±12.2 10.4±4.1 0.70 0.40 0.34 0.37 0.53＜0.001a)＜0.001a)＜0.001a)0.90 0.89 0.63 2.84 4.42 4.50

2.2 老年PD病人术后严重并发症危险因素分析

纳入以上所有相关变量构建二元Logistic 回归方程发现，年龄≥75 岁（OR=2.78,95%CI：1.20～6.42,P＜0.05）、有合并高血压史（OR=4.20, 95%CI：1.82～9.71,P＜0.05）且ADL（Barthel 指数）得分低下（OR=0.96, 95%CI：0.93～0.99,P＜0.05）为老年病人PD 术后严重并发症发生的独立性危险因素。性别、有无糖尿病病史、肿瘤类型、病理类型、手术术式及手术形式、地域、入院时血清白蛋白、血红蛋白、手术时间及术中出血量对术后严重并发症发生没有影响（P＞0.05）(见表2)。

2.3 手术相关变量间交互作用对严重并发症发生影响的检验

由于手术相关变量间易产生交互作用，因此本研究手术术式（单纯PD或PD联合手术）、手术形式（传统开腹或达·芬奇机器人）、手术时间及术中出血量4个变量进行两两间的交互作用检验发现，此4项手术相关变量均无交互作用（均P＞0.05）（见表3）。

表3 手术术式、手术形式、手术时间及术中出血量间两两交互作用对严重并发症发生的影响Tab 3 Interactions among surgical procedure, operative type, operative time and intraoperative blood loss on severe postoperative complications

2.4 老年PD 病人术后严重并发症风险预测模型比较

将回归方程中有意义的变量，年龄、合并高血压史、ADL 3 项构建老年PD 病人术后严重并发症风险模型，回归方程拟合优度0.74。ROC 曲线分析显示，该模型预测老年病人PD 术后严重并发症发生的AUC0.70，灵敏度87%，特异度45%。

将回归方程中有意义的变量以及P＜0.15 的变量，年龄、合并高血压史、生活自理能力、术前营养风险、手术时间5 项构建老年PD 病人术后严重并发症风险模型，回归方程拟合优度0.78。ROC 曲线分析显示，该模型预测老年病人PD 术后严重并发症的AUC0.74，灵敏度65%，特异度75%。

运用二元Logistic 回归方程后退法筛选出预测因子（见表4），以年龄、合并高血压史、术前营养风险、手术形式、ADL 和手术时间6 项指标构建老年PD 病人术后严重并发症风险模型，回归方程拟合优度0.93。ROC 曲线分析显示，该模型预测老年病人PD 术后严重并发症的AUC0.76，灵敏度65%，特异度76%。

以上3 个模型所绘ROC 曲线比较（见图1），表明使用后退法筛选出的6 项指标所建模型拟合度更好，预测老年病人PD 术后严重并发症具有更高效能。根据方程P=1/1+e^-(a+∑βI×Xi)，得出回归模型为：P(Y)=1/1+e^-(-1.68+0.983×年龄+1.35×高血压史+0.76×术前营养风险-0.98×手术形式-0.03×Barthel指数+0.01×手术时间)。

图1 老年PD 病人术后严重并发症发生风险的ROC 曲线图比较Fig 1 ROC curves of risk factors of severe postoperative complications of elderly patients with PD

3 讨论

PD 被公认为很复杂的腹部手术之一[16]。本研究老年病人PD术后严重并发症的发生率为9.27%，与既往研究[14]相仿。独立危险因素包括年龄≥75岁、合并高血压和ADL低下。以往多项研究均已表明，高龄为PD 术后并发症的独立危险因素[17]，年龄≥75岁老年PD病人术后60 d死亡率相较年轻者较高，5年生存率较低[18]。老年PD 病人，各方面功能退化，手术耐受能力较差[19]，术后总体并发症及严重并发症的发生率均较高[20]，且增加住院时间[14]、住院费用，影响临床结局[21]。因此，对于年龄≥75 岁的老年PD病人应警惕围术期各类严重并发症的发生。

高血压是我国老年人常见慢性病之一，60 岁以上的患病率达58%，常以共病形式出现[22]。有研究指出，合并高血压为影响PD术后出血及胰漏发生的独立危险因素[23-24]。长期血压升高可引起动脉管壁增厚及硬化，顺应性降低，加之淋巴结清扫对动脉管壁的损伤，易发生出血。本研究术后出血发生率21.1%，高于既往研究的3%～16%[25-26]，可能是高龄和合并高血压病人居多所致。因此，对于合并高血压的老年PD病人，更应重视其围术期的血压管理，保持稳定的同时也越需警惕术后出血的发生。

ADL 是指在自己居所内独立生活所需活动能力，包括穿衣、洗漱、如厕、行走等方面。研究表明，ADL 下降导致的功能依赖是病人共病对身体功能不良影响的集中表现，且与术后并发症、住院时间、再入院率和死亡风险的增加相关[27-28]。目前国内研究鲜有将病人术前ADL 作为PD 并发症发生的相关因素进行研究，病人ADL 一定程度上反映其对手术的耐受力及其施行PD术后的恢复能力。一项对815 例结肠直肠癌切除病人的研究表明，术前ADL 得分低下与病人术后总体生存时间及无复发生存时间缩短显著关联[29]，与本研究结果一致。

分析PD术后严重并发症的危险因素，将年龄、合并高血压史、ADL、手术时间、术前营养风险及手术形式筛选为预测因子，建立PD 术后严重并发症的风险模型。ROC曲线提示具有一定预测效能，且各项变量数据都较易得到，可较好地应用于临床。研究显示，手术时间[14]及BMI 为PD 术后发生腹腔严重并发症的相关危险因素[30-31]。手术时间长间接反映手术难度大及麻醉时间长，可能会对老年病人心肺功能恢复及手术创伤程度有一定影响。由于BMI 是营养风险筛查项目之一，因此，BMI 异常也从某种程度表明其有发生营养不良的可能。已有研究证实，达·芬奇机器人辅助PD 相较于传统开腹手术同样安全可行，并具有手术创伤小、术后恢复更快等优势[32]，对于老年人群也安全可行[33]。本研究手术形式也在预测方程模型中，倾向于老年病人行达·芬奇机器人辅助PD。可能由于本院具备丰富的达·芬奇机器人手术经验，足以对老年病人熟练完成此类手术，但差异无统计学意义可能是样本量不足的关系。

本研究作为单中心回顾性研究存在一定数据上的局限性，且样本量仍有不足。日后期待联合多中心进行扩大范围的相关前瞻性研究，进一步充实证据。

综上，老年病人PD 术后严重并发症需临床特别关注，年龄≥75 岁、合并高血压史、ADL 低下是老年病人发生PD 术后严重并发症的独立危险因素。病人的年龄、合并高血压史、术前营养风险、手术形式、ADL和手术时间对术后严重并发症的发生具有一定程度的预测价值，可为老年病人PD 术前评估及治疗决策提供一定的参考依据。对于一些可避免的影响因素，如手术时间长和营养状况不佳等，进行及时干预，并警惕各类术后严重并发症的发生，以期提高老年病人的手术治疗效果，改善其术后生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在任何利益冲突。