从“通则不痛，痛则不通”浅析痛性糖尿病周围神经病变

国岩　王丽　霍晶晶

摘要：痛性糖尿病周围神经病变属于“消渴痹症”“痛痹”的范畴，此病一直是糖尿病并发症治疗领域的痼疾，解决患者深受疼痛困扰的难题一直是治疗该病的重中之重，目前临床仍缺乏有效治疗途径。“通则不痛，痛则不通”明示了经络气血通畅则身体无疾，反之则会出现不同类型的病痛。现就深入了解该理论的基础上浅析痛性糖尿病周围神经病变，并依此治疾理念在临床实践中逐步完善，彰显祖国医学克顽之长。

关键词：糖尿病；周围神经病变；疼痛；通则不痛

中图分类号：R587.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0015-05

痛性糖尿病周围神经病变（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）是临床常见的糖尿病周围神经病变严重的临床表现之一，其大多数的疼痛类型呈烧灼感、刺痛样、常伴有肢体对称性麻木，多在夜间加重，后期还会出现足背动脉搏动减弱甚至消失，皮温改变进而出现轻微皮损，日久往往导致溃疡或坏疽，影响着约34.5%［1］的糖尿病患者。PDPN在古书中无明确病名，只是属于“消渴”的一种变证所记载，2011才正式把DPN命名为“消渴痹症”。根据发病特点PDPN也便属于“消渴痹症”范畴，又根据其疼痛表现，马运涛等［2］还将其具体地命名为“消渴病痛痹”。PDPN不仅影响了患者對于生命本身的享受，也给家庭和家人造成了严重的经济及心理负担，这无疑是对愈加严重“老龄化”的社会雪上加霜。祖国医学重视诊病与求因同步，从根而治，故深入探究病因病机对该病的诊治显得格外重要。“通则不痛，痛则不通”，该理论描述了PDPN疼痛的主要病因是“不通”，本人在深入理解该理论的基础上浅析痛性糖尿病周围神经病变的病因病机及治疗。

1对“通则不痛，痛则不通”的认识

“通则不痛，痛则不通”一直是被各代医者所推崇，中医学子耳熟能诵的一句话，论起其出处，最早的说法源于《内经》。《素问·举痛论》日：“气不通，故卒然而痛”［3］，该句明示了“痛”是由于致病邪气痹阻于经脉，气血津液不能顺畅通过所致，此为不通则痛。对于此类疼痛治应“通其所不通”，正如《灵枢经脉》中所强调的，经脉可以决定生死和是否患病，不可不通［4］，由此可见脏腑安和，气机通利，则百病不生，而尽终其天年。综上而言，“痛则不通”是指病机而言，如血瘀、癥瘕积聚、食积、虫积、癃闭等。“通则不痛”是指治法而言，如活血化瘀、破癥散结、消食化积、化气行水等。

1.1对“通”与“不通”的认识“通”为顺，“不通”为逆。中国传统医学对于人体生理状态的认识即为通，反之病理状态即为不通。“通”与“不通”是对立统一的，互为矛盾双方，存在着斗争和动态平衡关系，斗争是绝对的，平衡是相对的，它们之间的斗争贯穿于生命活动始终，相对的平衡亦不是一成不变的，二者之间的动态平衡一旦出现紊乱，则会出现复杂的临床症状。高伟等［5］还指出不通应该从不通畅和不通行两个角度考虑。不通畅的原因包括：通道变狭窄、通道内物质增多超过通道的承受度、通道内物质逆行等；不通行是指人体内的所有通道彻底梗死不通行。体健贵在通，不通则为病。临床表现复杂的疾病，则需要透过表象看本质，从“不通”的角度辨证分析，促使“不通”转为“通”，恢复二者的动态平衡，从而病去人安。

1.2“痛”与“通”理论基础“痛”是临床的常见症状，造成疼痛的原因有很多，诸如外感内伤、痰饮和瘀血潴留、外伤等皆可使脏腑、经络生理功能紊乱、引起经络气血的留滞、逆乱等病理改变、从而产生全身或部分疼痛综合征。《素问·上古天真论篇》强调“气脉常通”［6］，可见人体通常生理状态下即为“通”，“通”亦是治疗痛症的有效手段。《医学真传》所云“通则不痛，理也。但通之之法，各有不同……”［7］。该段明确指出了临床常用可使患者恢复康健的通法类型，如调气和血、下行上逆、旁达中结、补虚温实等，而不仅仅只有下泄才是通法，由此可见通法是人类克疾的重要方法，也是根本之法。祖国医学中的“八法”虽无通的说法，却是“通法”的延伸［8］。考究临床，不论痛风、胃痛、头痛亦或是慢性前列腺炎［9-12］，痛证虽然病因和发病机制不同，发病部位不明确，疼痛程度亦有参差，用“不通则痛”统一来解释，则能化难为易，清楚明了，治疗效果常立竿见影。综上而言，“痛”与“通”二者之间的关系概括为治痛之用通。

2从“通则不痛，痛则不通”角度浅析痛性糖尿病周围神经病变

2.1痛性糖尿病周围神经病变的病因病机

2.1.1古代医家对PDPN的认识历代古籍中只是记载了 PDPN 的症状，如明《普济方》言“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”［13］，其明确指出消渴病后期会有手足疼痛的表现，与PDPN 临床症状相似。《素问·五脏生成篇》［14］中对痹厥的的描述即为外感风邪，瘀血凝滞于肌肤、经脉、手足，造成机体各组织气血运行受阻，凝滞不通而致疼痛。气为血之帅，血液的正常运行依赖于气的推进，《读医随笔》中记道，气虚不足以推血，就会有瘀血［15］，因而气虚血瘀导致此病。《素问·生气通天论》谓：“阳气者，精则养神，柔则养筋”［16］，消渴病日久，阴阳俱虚，阳虚则寒凝，寒凝则致血瘀阻于脉络，不通而引起疼痛。《王旭高医案》中记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”，这与痛性糖尿病周围神经病变症状相吻合。瘀血是血液停滞凝聚及消渴日久的病理产物，是导致PDPN的主要病因。王清任《医林改错》中所说的：“血受热，则煎熬成块”［17］，血块即为瘀血，瘀证与PDPN表现出的疼痛十分相似，从“瘀”论治痛性糖尿病周围神经病着实可靠，他所提出的气虚致瘀说，这成为后人治疗疾病的指南。到了清代，叶天士指出“久则血伤入络”［18］，并用络病学说解释了消渴痹症的发病机制。消渴日久，气血阴阳俱虚导致络脉不荣则痛，后期由虚转实导致不通则痛。总而言之，笔者认为“不通则痛”为消渴病后期出现PDPN的主要发病机制，不论寒热虚实还是阴阳俱损，均可导致瘀血阻络，而且是病情发生和加重的重要一环，因此应将活血化瘀这一通法视为根本大法，并在治疗PDPN过程中贯穿全程。

2.1.2现代医家对PDPN的认识在古代医家研究的基础上，现代医家提出PDPN作为糖尿病并发症的一种，是由消渴阴虚这一基本病机演变而来的，阴虚无水行舟，阴损可及气，气虚则行舟无力；阴损阳虚，导致经络寒凝，进而脉瘀。因此，阴阳气血俱虚、血瘀阻络是其主要病机，总属本虚标实之证。本病虽继发于消渴，但病理机制又有其特点。张兰教授［19］结合理论及研究亦将 PDPN 归属“络病”范畴，且主张“瘀血络损”是其病机的关键，强调在辨证的时需区分气滞、血瘀、痰浊、寒凝等不同病理因素。指出以上病理因素长期阻塞经络通道，超出通道的最大承受能力则会有器质性改变，则会“络损”，此时血液运行不畅，故而疼痛。于教授［20］认为本病主要是长期消渴，耗气损阴，气虚血瘀，瘀血闭阻，通道不畅，阻碍气血不能营养经络而为痛也。仝小林教授［21］认为久病入络、久病耗气伤血。脾主肌肉，脾温煦功能减退，四肢寒气凝聚因寒而瘀。因而疼痛、麻木、发凉等均是寒凝血结所致，亦表现为“不通”，进而出现疼痛，所以临床多主张要以“糖络并治”贯穿痛性消渴痹病治疗全程，扶正补虚要求“衡”。陈见纺等［22］认为瘀血不仅是本病的病理产物，又作为新的致病因素促进糖尿病并发症的进展。PDPN表现为痛处固定不移、夜间痛甚，疼痛时间长，不易缓解，这与瘀阻脉络相契合，所以PDPN与瘀血内生、痹阻脉络相关。魏子孝教授［23］创造性地提出PDPN可以辨病为“血痹”，且主張血痹的基础是虚证，其虚在血脉，治疗应确保益气与活血并重，化瘀通络贯穿全程。要而论之，“脉络瘀阻”作为PDPN的根本病机被大家所认同，也印证了PDPN与“不通则痛，痛则不通”密切相关。

2.2痛性糖尿病周围神经病变的治疗痛性糖尿病周围神经病变这一疾病，单纯西药治疗虽能有效缓解患者症状，但不良反应多，神经功能恢复较慢，费用较多，因此更提倡中西医结合治疗。临床上目前对于PDPN的治疗首要的便是血糖的控制，这虽不能改善疼痛症状，却能减缓病程进展。此外西医还提倡对因治疗及对症止痛治疗两方面［24］，其中针对病因治疗包括抗氧化药物、神经修复药物、改善代谢紊乱药物、改善微循环药物等。改善微循环即改善血液高凝状态以及血液微循环，笔者认为，这与中医所提及活血通络的治法大同小异，均为“通其所不通”。因此治疗中加用活血中药，可从多途径、多靶点导向作用，从而提高PDPN临床治疗效果。

2.2.1根据“痛则不通”理论以及痛性糖尿病周围神经病变脉络瘀阻基本病机，将痛性糖尿病周围神经病变分为以下5种证型。

气虚血瘀证：表现为四肢如蚁行般麻木，多有刺痛感，伴痛处固定，体倦懒言，肌肤甲错，舌质暗，舌苔薄白，脉细弱而涩。治以补气、活血、通络。杨欢赞等［25］用参芪附子细辛汤加减治疗气虚血瘀型PDPN疗效确切，总有效率高达91.49%，改善疼痛症状效果显著。黄芪、人参补益元气，气旺则血行；制附子、细辛散寒止痛通络，两者共为臣药；川芎、红花、桃仁共助活血化瘀之功；当归、鸡血藤合力共奏补血活血止痛之效；牛膝兼具祛瘀血和引药下行之力；枸杞、杜仲、桑寄生助阳可化气；全蝎、蜈蚣搜风通络，通络全身。全方补气行血共用，起到益气行血、活血通络之功，综观本方，根本从“通络”论治。顾晔等［26］亦用补阳还五汤治疗气虚血瘀型PDPN疗效明显，与西药组比较，治疗组总有效率显著高于对照组，可改善患者血管与神经功能。补阳还五汤中黄芪益气以改善本虚，当归祛瘀而不伤血，余药赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花共奏活血化瘀治标实，这在王清任的《医林改错》有所记载。

2.2.2阴虚血瘀证：表现为肢体麻木，针刺感，脚踩棉花感，腹泻便秘交替，伴有腰膝酸软，潮热盗汗或半身汗出，舌质红，苔薄白而燥，脉细数而微涩。治以滋阴、柔筋、活血。葛梅凌［27］用六味地黄汤加减治疗PDPN有效率为94.12%，以绝对的优势高于西医组。方中“三补三泻”以滋肾阴为主，在原方基础上再加用红花、川芎、桃仁，可活血逐瘀，促进血行而止痛。徐晗等［28］用加味白薇煎治疗PDPN阴虚血瘀证，可明显改善患者自觉症状及神经传导速度。方中白薇、泽兰、穿山甲滋阴通血络；川芎行血活血、赤芍具有凉血止痛的作用，以地龙为通经活络之用。经过研究发现，白薇［29］中包含植物生物碱及甾体皂苷类成分均有明确抗炎镇痛作用。本病根本病机为阴虚，治疗应以滋阴为主，活血化瘀为辅。究其根本津损血瘀，不通则痛，依次通法治疗可达到预期的效果。

2.2.3气滞血瘀证：表现为四肢或躯干烧灼样或针刺样疼痛，伴心烦易怒，胸胁胀闷不适，舌暗或有瘀点，舌下经脉迂曲，脉弦或涩。治以行气、活血、化瘀，选方常用加味柴胡疏肝散［30］。原方中多为理气药，配以活血化瘀、通络止痛药物，以甘草调和诸药，共奏行气止痛之用。丁浩浩等［31］用大黄蛰虫汤加减联合甲钴胺治疗气滞血瘀型糖尿病周围神经病变，神经功能恢复较好。方中赤芍、桃仁均具可以改善血液循环，由此可见中药对于改善症状，恢复神经传导疗效确切。

2.2.4寒凝血瘀证：表现为四肢末端遇到寒冷疼痛之感加重，遇温则症状会有所缓解，畏冷惧寒、尿液清且少，同时伴有瘀血表象，舌暗淡或出现瘀斑瘀点，脉沉迟或涩。治疗选用当归四逆汤，祛寒温经，止痛。方中当归、桂枝、细辛温经，白芍、乳香、川乌有镇痛作用，干姜、川乌兼有散寒作用。因血瘀表现重，治疗以消除血瘀为主，诸药合用，加强止痛散寒、通络温经的效用，从而使PDPN寒凝血瘀证的症状得以改善。欧薇［32］用总有效率97.33%证实了当归四逆汤加减对消渴病痹症寒凝血瘀证患者进行治疗效果较佳。陈玲等［33］用加味当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变患者62例，得出了加味当归四逆汤可降低患者血液黏稠度、改善血液循环的结论。

2.2.5痰瘀痹阻证：表现为肌肉和关节疼痛，痛处固定，体肿胸闷，舌紫黑或瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治以化痰、通络、止痛，方用消痛散加减。方中虫类药为主，善于走窜可散结通络，既可以外达经络肌肉，又可内达筋骨，诸药合用化痰活血，通络止痛效果最佳。丁伟等［34］用消痈散治疗痰凝血瘀型消渴痛痹的临床有效率达85.11%，明显高于西医对照组。罗红云［35］总结蒋兴磊教授经验，因患者在糖尿病周围神经病变的病程中期多见脾胃虚弱，痰瘀互阻证，所以治疗时选用香砂六君子汤合双合汤加减，依此一举两得地达到补益脾胃和化痰行瘀效果。

彭老［36］认为“通”绝不是狭义的通降之法，应该将四诊收集到的病情资料，通过辨证论治、量体裁衣的手段，合理地运用。以上五证均辨证施治，用药配伍甚妙，遣方用药均有活血通络之功，因此治疗痛性糖尿病周围神经病变疗效可见。由高冲［37］对于活血化瘀药药理作用的研究进展概述可见，活血化瘀中药的主要作用机制是改善血流动力学、血液流变学、微循环障碍和炎症。因此，活血化瘀药物治疗疼痛性糖尿病周围神经病变具有良好的疗效和可追踪性。

3小结

生命在于运动，以动为习，以通为常，通其所不通，可远离病痛。笔者根据“通则不痛，痛则不通”这一理论出发，浅析痛性糖尿病周围神经病变在这理论指导下的病因病机及治疗，发现以“通则不痛”论治该病疗效甚佳。现今仍有患者每天遭受疼痛的折磨，因此临床迫切需要依祖国医学之长造福人类，需要让临床工作者了解和理解“通则不痛，痛则不通”的理念，树立起正确的国医通法治疾观。然而，目前尚无对痛性糖尿病周围神经病变的明确中医命名以及辨证分型标准，多见的仍是各家医者行医心得所总结的证型，难以拟定一个准确的疗效衡量方法，因此临床辨证分型标准有待进一步规范化。

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（收稿日期：2022-08-16）