“治未病”思想在慢性便秘防治实践中的应用

符竣杰　栗文婕　程国良　任燕　李冰　张晋　张贵民

摘要 “治未病”思想是中医学的重要组成部分，其核心思想分为3个方面：“未生先防”强调防患于未然，避免疾病的发生;“未盛防变”强调已病早治，防止其进展及传变，避免其他脏腑受累;“已衰防复”强调在疾病初愈之时，注意调摄，以防疾病复发。“治未病”思想在慢性便秘防治中发挥了重要作用，通过多样的手段干预慢性便秘患者各个病程阶段，对改善患者生命质量具有重要意义。

关键词 慢性便秘;综述;治未病;防治;應用实践;中医学

Application of the Idea of “Treating Disease before Its Onset” in Chronic Constipation Prevention and Treatment

FU Junjie1，LI Wenjie2，CHENG Guoliang3，REN Yan4，LI Bing3，ZHANG Jin4，ZHANG Guimin3

（1 Shunyi Hospital Affiliated to Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101300，China; 2 Shanxi University of Chinese Medicine，Taiyuan 030000，China; 3 State Key Laboratory of Generic Manufacture Technology of Chinese Traditional Medicine，Linyi 276000，China; 4 Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract The idea of “treating disease before its onset” is an important part of traditional Chinese medicine.Its core idea is divided into three parts，namely，“precautions before occurrence”，“controlling the development of existing disease”，and “prevention of recurrence of the disease”.“Precautions before occurrence” emphasizes prevention and avoiding diseases.“Controlling development of existing disease” emphasizes that the disease needs treating early，preventing progression，and avoiding other viscera involvement.“Prevention of recurrence of the disease” emphasizes regulation when the disease has just recovered，thus preventing disease recurrence.The idea of “treating disease before its onset” plays a crucial role in the prevention and treatment of chronic constipation.Intervention in various stages of patients with chronic constipation through various means is of great significance to improve the quality of life of patients.

Keywords Chronic constipation; Review; Treating disease before its onset; Prevention and Treatment; Application and practice; Traditional Chinese medicine

中图分类号：R256.35文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.02.025

便秘是临床常见症状，其主要表现包括以下几个方面：一是大便质地异常，如粪便干硬;二是主观感到排便困难，包括排便费力、肛门堵塞感、排便不尽感;三是排便周期延长，即每周排便<3次［1］。若病程持续6个月以上还未好转治愈，则转为慢性便秘。相关研究显示我国成年人慢性便秘总患病率为10.9%，在60岁以上人群中的患病率为12.5%，且发病率呈逐渐上升趋势［2-4］。便秘症状看似稀疏平常，但其临床危害甚广，除了作为痔疮、肛裂等常见肛肠疾病的核心危险因素［5-6］，有研究认为便秘也是直肠息肉、结直肠癌的潜在危险因素［7］。部分心理疾病如抑郁、焦虑、失眠等的发生也与慢性便秘相关［8］。便秘能够加速老年人的衰弱、衰老［9］，严重的便秘甚至可增加脑卒中、心肌梗死、心绞痛等心脑血管意外发生概率［10］。因此慢性便秘的防治甚为重要。

古人早就认识到了大便秘结对寿命的影响，《抱朴子·内篇·杂应》中提到道家认为“欲得长生，肠中当清;欲得不死，肠中无滓［11］”，“治未病”思想作为中医具有独特优势的理论体系，其内核在于以把握天人关系，了解病邪状态和自然界关系、人的状态，在疾病的发生、发展、复发之前进行干预预防为主，防大于治。现从“治未病”思想的理论源流及其在慢性便秘中的应用进行整理、分析，希望为临床慢性便秘防治提供一定的帮助。

1 “治未病”思想理论源流

中医学的预防思想历史悠久，在《周易·既济卦》中“君子以思患而豫防之”的论述便可窥见其萌芽。《黄帝内经》则首次明确提出了“治未病”思想及相关理论，《黄帝内经·素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病……夫病已成而后药之……譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”说明了疾病发生前预防的重要性，并在文中提出了“春三月……夜卧早起……”等四季养生“治未病”思想的具体法度。至汉代，张机按照五脏生克乘侮的规律在《金匮要略》提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理念，病势之盛，多致传变，只有早期预判治疗，不使蔓延累及他脏，才是治病防病的上策，可见“治未病”思想之旨，不仅指未病先防，还包括既病防变，进一步扩充了“治未病”思想的理论。在汉、晋时期也逐渐形成了瘥后防复的认知，使“治未病”思想更加完善。如汉《华佗神方·华佗治伤寒劳复神方》云：“伤寒病新瘥，津液未复，血气尚虚，若劳动早，更复成病。”已意识到疾病康复后当预防劳动过早的复发因素;晋《肘后备急方·治时气病起诸劳复方》载：“凡得毒病愈后，百日之内，禁食猪、犬、羊肉，并伤血及肥鱼久腻，干鱼则必大下痢……又禁食面食、胡蒜、韭薤、生菜、虾辈，食此多致复发则难治，又令到他年数发也。”强调了疾病愈后饮食方面注意事项，应当避免饮食诱使疾病复发。

唐《备急千金要方·养性》载“消未起之患，治未病之疾”，并在该篇中详细论述了当时最全面的养性、居处、按摩、调气、服食等养生“治未病”思想的具体方法，让“治未病”思想理论中的实践指导部分得到进一步发展。宋代随着中医学理、法、方、药体系逐渐完善，“治未病”思想的理论与实践指导结合得更为紧密。《太平圣惠方》作为宋代最大一部方书，对摄生“治未病”方式方法的记载颇具价值，其中卷九十六载：“故摄生者先须洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。夫食能排邪而安脏腑，清神爽志，以资血气。若能用食平疴，适情遣病者，可谓上工矣”，以食疗方法在疾病未生和未盛之时调养防病，正合上工“治未病”之道，将食疗与“治未病”思想的结合推到了新的高峰。历代医家在临床不断补充和完善，使中医预防医学的“治未病”思想成型，并与实践应用有机结合。

2 “治未病”思想学术内涵

《黄帝内经·灵枢·逆顺》曰：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也……上工治未病，不治已病。”将疾病分为未生、未盛、已衰3个阶段，而根据疾病不同阶段，“治未病”思想的核心也应有所不同，即“未生先防，未盛防变，已衰防复”。据此“治未病”思想的内涵为“未生先防”强调防患于未然，避免疾病的发生，即防止体内病因的形成或外邪入侵，或在人体的脏腑阴阳失和或邪气已侵但还未发病的时候去除病因。“未盛防变”强调已病的早诊断、早治疗，防止其进展，防止其传变，并采用截断病传途径或先安未受邪之地的治法避免其他脏腑受累。“已衰防复”强调在疾病初愈之时，注意调摄康复，促进正气的恢复，以防疾病复发。

3 “治未病”思想在慢性便秘中的应用

3.1 未生先防

慢性便秘病未生先防，应根据不同体质类型或状态，及早发现、辨证干预体质的偏颇状态，结合健康宣教方式及早进行病因预防，同时积极防范危险因素，合理膳食，实现调质防病，使“阴平阳秘，精神乃治”而便秘不发。

3.1.1 依中医体质理论干预 体质是一种“因人制宜”的思想应用，是人体的客观生命现象，体质往往决定着个体对某个疾病的易感性和疾病的发展方向与转归，体现着中医“治病求本”的治病原则［12］。中医学体质理论认为患者体质的偏颇可能导致有关慢性疾病的形成，体质一部分由先天决定，一部分由后天因素影响如五味偏嗜等原因导致，多可以通过后天因素，如药膳食疗、运动保健、针灸推拿等方案调整并改变患者体质类型，从而防治疾病［13］。据研究表明在便秘患者中平和体质少而偏颇体质较多［14］，其中以湿热质（21.56%）、气虚质（17.77%）、阴虚质（15.64%）、阳虚质（11.85%）、气郁质（9.72%）的分布差异最为明显。而另一项研究则显示功能性便秘以阴虚质、阳虚质、湿热质、痰湿质多见，同样论证了便秘与体质密切相关［15］。还有研究显示，便秘的中医体质具有以体虚为主，虚实夹杂，多种体质混杂的特点，与本病病程长、病情反复有关，也符合中医“久病必虚”的理论［16］。便秘的发生在体质方面与年龄、性别因素也有關联，研究发现，在便秘患者的体质分型中，男女存在差异，女性患者中阳虚体质较多，而男性患者则以痰湿质、湿热质或是平和质多见［17］;年龄分层方面，老年患者主要对应阳虚质，中年患者由于社会生活、工作压力大，气郁质更为常见，青年患者主要对应平和质;对应分析中医证型与中医体质也存在明显的属性关联，如肠道实热证主要与平和质对应，肠道气滞证主要与气郁质对应，脾虚气弱证主要与气虚质对应，脾肾阳虚证主要与阳虚质对应，阴虚肠燥证主要与血瘀质对应。因此，通过体质对人群进行正确辨识能够将便秘等慢性病的防治从个体化扩大至群体，对易患病人群进行识别与干预，可能有助于降低慢性疾病的发生［18］。

3.1.2 健康教育 运动量少、精神心理障碍、工作压力大、粗纤维饮食、经常进食刺激性饮食、日饮水量<700 mL、无排便习惯、经常久坐等均是慢性功能性便秘的高危因素［14］，通过专题讲座、实例演教、病例分析、多媒体演示等形式对患者及其家属进行健康教育，积极防范以上高危因素可有效预防便秘发生。对于老年慢性便秘患者，其往往记忆力、听力下降，传统的健康教育方式以护理人员讲解为主，因此教育效果不佳。可加入情景式健康教育的形式，提高干预效果。研究表明针对老年冠心病患者便秘原因进行的情景式健康教育，可明显预防其便秘的发生，且安全性及依从性均较好［19］。因此这一形式值得在临床推广。

3.1.3 危险因素评估及干预 早期根据危险因素构建风险预测模型并针对性制定干预方案在预防便秘发生中具有重要意义。有学者认为基于遗传、儿童生活习惯以及社会心理因素所构建的风险预测模型，简单直观，对早期识别功能性便秘高风险患儿制定针对性干预措施具有意义［20］。

3.1.4 膳食顺养 《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》提到“水谷之寒热，感则害于六腑”，说明饮食的偏性会对人体健康产生影响。《黄帝内经·素问·藏气法时论》提出：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”良好的饮食结构，低热量饮食，足够的蔬菜、水果、水分和全谷物的摄入是防治便秘的基础［21］。研究表明，功能性便秘的发生与较少食用蔬菜、粗粮和经常饮用咖啡浓茶等有相关性［22］;饮食口味偏嗜可造成体质的偏颇：气虚质嗜食辛辣，阳虚质嗜食凉茶、冷饮，阴虚质嗜食酸，痰湿质嗜食热性，湿热质嗜食热、油腻，血瘀质嗜食酸、辛辣、凉茶，气郁质嗜食酸、冷饮。故饮食不节是便秘发生的一个重要危险因素，而通过干预饮食能预防便秘的发生。国内外便秘指南均推荐膳食纤维预防便秘［23-24］，膳食纤维进入肠道促进胃肠道的蠕动，减少食物在胃肠道的停留时间，同时膳食纤维可增加粪便体积和质量，刺激机体排便［25］，因此饮食上，建议每天摄入纤维至少25～30 g［26-27］。而除了膳食纤维饮食外，凉茶具有清热、理气、健脾的作用，对功能性便秘疗效较好，可改善临床症状，预防便秘发生［28］。

3.1.5 调畅情志 《黄帝内经·素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”保持安闲内敛的精神状态，内外百病自然不生。《备急千金要方·养性》云：“善养性者则治未病之病，是其义也。”在日常生活中，压力等情绪异常可导致便秘的发生［29］，而排便困难等症状又会加重患者的心理负担进一步造成心理困扰，加重患者心理焦虑情绪，形成慢性便秘和焦虑的恶性循环。研究证实焦虑及抑郁量表评分异常均增加了老年患者慢性便秘的发生风险［30］，这可能由于焦虑、抑郁等精神心理因素对副交感神经的抑制，钝化排便反射，诱发或加重便秘［31］。《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》中推荐对便秘的患者加强心理疏导，对有明显心理障碍的患者给予抗抑郁焦虑药物治疗［32］。积极心理学干预更加重视挖掘患者治疗中的正性体验，调动患者潜能，通过改善患者精神心理症状，缓解焦虑抑郁情绪，可增强便秘患者的治疗效果，提高便秘患者生命质量［33］。

3.1.6 合理运动 《黄帝内经·素问·六微旨大论》云：“成败倚伏生乎动……升降出入，无器不有。”运动变化是宇宙万物生化遵循的一条基本规律，生命的本质在于运动，只有运动，气才会生生不息，气机才不至于拥塞，因此预防慢性便秘，需提供合适的行为运动干预。研究表明包括八段锦、五禽戏、太极拳等传统功法锻炼对于便秘的防治均有良好效果［34-36］。

3.2 未盛防变

未盛防变是在病情发生之后，积极采取措施，防止疾病的发展和传变。中医讲求“先安未受邪之地”，尚未经受邪气侵及的脏腑，需先顺应其特性进行调理，增其正气免受侵害。如若出现慢性便秘时间过长，中焦之气机易受到阻滞，无法交通上下，则会出现脘腹胀满，呃逆嗳气，食纳不佳，甚则腹痛呕吐的症状。中焦气机失常，上下失交，体内之浊阴与清阳则易升降失司，上蒙清窍从而引发头晕、头痛，心神失养而导致失眠多梦等症状出现。此时除治疗便秘外，我們须积极防变，控制病情，缓解其他伴随症状。

3.2.1 中药内治 通过中医辨证论治的思想配合中医体质学说，推知便秘的发展传变规律，历代医家针对气血、阴阳、寒热、虚实的不同制定了一系列独具特色的便秘专方［37］。口服中药治疗，不仅能改善便秘的症状，还能调节由此带来的焦虑抑郁状态，预防肠道菌群失调［38-39］。

3.2.2 非药物疗法 《中国慢性便秘专家共识意见（2019，广州）》指出针灸、推拿可有效治疗慢性便秘［40］。另外临床研究显示顺应子午流注时间在大肠、胃、脾经气血循行时期辨证施行耳穴埋豆、针刺能有效改善功能性便秘并预防他病变生［41］;而甘遂灸神阙穴干预女性功能性便秘，同样也能有效改善便秘症状［42］。多运动可以促进胃泌素分泌，促进肠蠕动，同时还可以改善菌群紊乱从而改善便秘［43］。

3.3 已衰防复 疾病痊愈的初期，仍有部分邪气留存体内，而正气在抵御邪气的过程中大量消耗，此时阴阳失和，气血未定，过度劳累或饮食不节等因素均可引起疾病的复发，慢性便秘亦如是。故慢性便秘在症状显著改善后，应采取适当的调养方法及善后治疗，防止仍未尽祛之内生诸邪使人体阴阳再度失衡而致便秘复发。

便秘愈后仍应注意合理合适的饮食，饮食讲究适量，不可过饥也不可过饱，少食辛辣刺激、肥甘厚腻、寒凉之品，可在日常生活中多摄入糙米、蔬果等富含粗纤维的食物，增加体内膳食纤维含量和水分的含量。维持适量的运动也是不可忽视的手段，研究表明，胃肠激素得以调节平衡很大一部分原因在于有效的运动促进肠道正常蠕动，从而改善肠道微生态，使便秘复发率大大减少［44］。在便秘发生过程中情志常起到重要作用，愈后还应做到胸怀开阔，心情舒畅，使周身气血畅顺，从而使脏腑功能得以正常地发挥，则便秘不易复发。养成良好的排便习惯同样重要，根据中医子午流注学说特点，十二经脉气血流注时间的节律性，大肠、胃、脾经气血流注充盛时间为早晨5～7点、7～9点、9～11点，与现代医学胃肠昼夜节律理论相吻合，所以每天良好的排便习惯是在晨起排便，此外良好的排便习惯还要求排便时集中注意力，减少外界因素的干扰［45］，每次大便时间不宜超过10 min;还有不要经常抑制便意，当大脑长期有意抑制排便时，就会影响正常排便功能，造成粪块滞留、直肠扩张等。肾为一身阴阳之根，脾胃乃气血化生之源，便秘初愈时还可选择五行音乐疗法，扶助脾肾，可使脾旺肾健，气血阴阳得复，以达到瘥后防复的效果［46］。中医发挥优势之处在于增强人身之正气，主要表现为顺应自然与平衡阴阳两方面。《黄帝内经·素问·本神》言：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑。”自然界中4个季节有其各自的特性，当顺应春生、夏长、秋收、冬藏的发展规律从而制定相应的养生之法，遵循“天人合一”这一重要理念，也是慢性便秘复后恢复正气预防复发的关键。

4 总结与展望

“治未病”思想是中医学的重要理念，是无数医家用实践验证总结出的真理，经历代名医不断完善，“治未病”思想有了长足的发展。在便秘防治实践中，“治未病”思想的应用能够提高群众防治便秘的健康意识，改善治疗效果，降低治疗费用［47］，具有广阔的应用前景。在慢性便秘防治实践中应从“未生先防，未盛防变，已衰防复”3个方面入手，在便秘发生之前应预治先防，根据不同体质类型通过饮食运动调节以顺应四时，积极避免危险因素，合理膳食运动，减少便秘的发生;在便秘出现后早期治疗，并可辅助非药物手段以避免肛肠类疾病、心理疾病的出现，以及预防便秘诱发急性心脑血管事件;在便秘改善或治愈后仍应坚持健康饮食运动习惯避免便秘复发。但是目前中医“治未病”思想指导下的便秘防治尚无针对疾病不同阶段的标准化、规范化方案，因此未来研究的方向还应使“治未病”思想与便秘防治有机结合以形成更加全面的规范化、标准化方案，这需要我们不断地去探索和创新，以便能更好地顺应当代医学的发展趋势，利于全面推广及应用，以提高便秘患者生命质量。

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（2022-06-10收稿 本文编辑：吴珊）

基金项目：国家重点研发计划项目（2018YFC2000600）；国家中医药管理局全国中医优秀临床人才研修项目（国中医药人教发［2017］24号）作者简介：符竣杰（1987.11—），男，硕士，主治医师，研究方向：中西医结合临床，E-mail：byx19960406@sina.com通信作者：张晋（1969.03—），女，本科，主任医师，研究方向：治未病，E-mail：jin_zhang2000@hotmail.com;张贵民（1969.10—），男，本科，研究员，研究方向：中药制药共性技术研究，E-mail：lunanzhangguimin@163.com