胆囊结石与胆囊癌

张猛

洪老目前刚进行完第1轮化疗，前2天复查增强CT，肿瘤没有复发，洪老和家人总算松了一口气。提及目前的病情，洪老一肚子后悔，原来洪老在去年体检时查出胆囊有结石，体积还挺大，当时医生建议手术把胆囊和石头一起切掉，但洪老当时觉得没什么不舒服，也就没当回事儿。半年前有次晚饭后，洪老出去遛弯，中途感觉肚子不舒服，就去小区诊所挂消炎药水，也就好了。转眼到了2个月前，洪老出现眼睛和皮肤发黄，到医院检查发现患了胆囊肿瘤，肝功能损伤。随后，洪老在我院做了肿瘤切除手术，术后病理结果为胆囊恶性肿瘤。因为胆囊癌恶性程度高，洪老手术后恢复了1个月后又进行了化疗。

胆囊结石的成因

随着人们生活水平的提高，胆囊结石的发病率越来越高。胆囊结石的主要成分是胆固醇，人体肝脏每天分泌大约1000 ml胆汁，其中包含了胆固醇、胆汁酸、卵磷脂、胆盐、胆色素、水等。在相对平衡的状态下，胆固醇可以溶解在胆汁酸中，呈现液态。而当胆固醇过多或平衡状态被打破时，胆固醇就会析出，形成固态，也就是结石，这是胆囊结石形成基本原因。各种原因引起的胆汁成分变化都可能引发结石：（1）胆结石发病率随着年龄的增长而增加；（2）女性更容易患胆囊结石，可能与性激素差异相关；（3）肥胖是胆结石发病的一个重要危险因素：（4）不良饮食习惯，如长期进食低纤维、高热量食物者，胆囊结石的发病率明显增高。其中，饮食因素最容易控制，因此医生常建议胆石症患者少食油腻食物，不仅可以减缓结石发生、发展，还可以有效减少脂肪对胆囊的刺激，降低胆囊炎发生率。

胆囊结石的表现

大多数胆囊结石患者没有任何临床症状，即所谓的“无症状胆囊结石”，多在体检时发现。胆囊结石一旦出现症状，多表现为急性胆囊炎症，如右上腹疼痛，程度轻重不一，可伴有发热、恶心、呕吐等症状；一般按压右上腹（肋骨下处）可出现压痛，有时还能摸到肿大的胆囊。通过B超或CT等检查，可发现胆囊肿大、胆囊壁模糊或增厚，胆囊内可发现结石等。很多急性胆囊炎患者发作时，伴便秘、腹胀等，有时通便治疗后腹痛也会好转，给胆囊结石、急性胆囊炎症诊断带来一定的干扰，此时主要依靠抽血检查和B超、CT等来确诊。

慢性胆囊炎患者症状一般较轻微，常表现为与进食相关的右上腹不适，休息后可好转。有时夜间也会发作，一般抽血化验白细胞数值升高不明显；B超、CT检查可以发现胆囊壁略厚或模糊，胆囊内有结石等。

急性胆囊炎经过非手术治疗可以有两种转归，一种是炎症消退，转变为无症状胆囊结石；一种转变为慢性胆囊炎，可使胆囊内墨绿色胆汁转变为无色透明无功能的“白胆汁”，进而胆囊萎缩肌化变硬，转变为“瓷化膽囊”，可发生癌变，进展为胆囊癌。

胆囊癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，恶性程度较高。根据流行病学调查显示，70%的胆囊癌与胆囊结石有关。早期胆囊癌多无明显症状，常被并存的胆囊结石或慢性胆囊炎所掩盖。所以，很多患者常自认为是“胃病”，便自行在家口服药物治疗，导致病情延误。如果患者合并有胆囊结石、胆囊炎，或者胆囊息肉，也可出现反复发作的右上腹隐痛不适等慢性胆囊炎表现。合并有胆囊结石者，出现上述症状应及时医院就诊。若病变发展至中、晚期时，会出现消瘦、乏力、腹胀、黄疸、右上腹肿块，此时已极少有治愈可能。

胆囊癌除了手术外，还没有其他特效的治疗手段。早中期的胆囊癌可通过手术切除治疗，而晚期胆囊癌的治疗非常棘手，目前缺少疗效显著的化疗药物和系统、标准的化疗方案。以往认为，胆囊癌对放疗不敏感，单独实施放疗的方案对于胆囊癌，特别是对于晚期胆囊癌患者中的应用价值不大。近年来随着放疗相关设备和技术的发展，放、化疗结合的胆囊癌辅助治疗策略在胆囊治疗中表现出一定的治疗效果。

如何预防胆囊癌

胆囊癌是一种可以预防的疾病，简单来讲就是从病因预防。70%～80%的胆囊癌与胆囊结石有关，当胆囊结石病史超过10年，胆囊癌发病率会明显升高。因此，我们在生活中应该预防胆囊结石的形成。

发现胆囊结石，如果没有症状可以不做任何治疗。很多人终生带结石，并不引发症状。对血脂高或脂肪性食物摄入过多的人，可以调整饮食结构和生活习惯，少食油腻食物，加强体育锻炼，有时结石可能逐渐缩小。但这部分患者需要定期做B超检查，每年一次，如果复查过程中发现胆囊萎缩或囊壁增厚，不能排除胆囊癌的可能，需要行手术切除胆囊。药物治疗主要针对经常感到右上腹不适的慢性胆囊炎患者，这类患者在没下定决心切除胆囊前，可以通过口服消炎利胆类药物暂时控制症状；也可口服熊去氧胆酸等药物，通过调整胆汁酸成分达到稳定结石目的。需要指出的是，目前并不主张对胆囊结石采取“溶石”甚至碎石等治疗。因为变小的胆囊结石很容易“掉”入胆总管里，风险要远高于胆囊结石，治疗也更复杂。

什么情况下需要切除胆囊

合并有胆囊炎（出现临床症状或影像学发现炎症表现）的胆石症应进行胆囊切除。胆囊炎分为急性和慢性两种，原则上都应手术切除胆囊。随着微创手术的普及，腹腔镜胆囊切除术已经取代传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊炎的首选术式。由于急性胆囊炎发作时胆囊周围肿大、粘连存在，解剖层次不清晰，增加了腹腔镜手术的难度和手术风险。因此，目前大多不主张在急性期行胆囊切除术，而是采取保守治疗的方法，待渡过急性炎症期，炎症完全消退后（约在急性发作后2个月左右）再行腹腔镜胆囊切除术。一些慢性胆囊炎或急性发作期过后的胆囊结石患者，由于临床表现不严重，就抱着侥幸心理不愿切除胆囊。殊不知，这相当于在体内埋下一枚“定时炸弹”，因为反复发作的胆囊炎会增加胆囊癌发病率。尤其是老年患者，一旦发生急性胆囊炎，死亡率和治疗难度均大大增加。因此，对于有症状的胆囊结石（尤其是反复发作急性胆囊炎），B超、CT显示胆囊壁增厚，且伴胆囊萎缩的胆囊结石患者，应选择适当时机接受胆囊切除术。