单纯冠状动脉旁路移植术治疗左心室室壁瘤的回顾性队列研究

马浩 张世成 宋仰午 黄思源 赵栋 凤玮

(中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 国家心血管疾病临床医学研究中心 阜外医院心外科,北京 100037)

左心室室壁瘤(left ventricular aneurysm, LVA)是冠状动脉疾病引起穿透性心肌梗死(myocardial infarction, MI)后的严重并发症,常发生在左心室的心尖部。“室壁瘤”一词指的是薄弱的心肌隆起或向外突出。LVA形成的自然过程包括心肌全层梗死后,该部分心肌被纤维组织所取代。它会导致运动障碍区域心肌的扩张,形成一个薄的、纤维状的且不可收缩的突起。据文献报道,目前MI后发生LVA的概率为10%～35%,发生率较以往下降。这主要是由于MI急性期患者得到了积极有效的治疗[1],患者可通过冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)进行外科血运重建,尤其在冠状动脉解剖结构适合此类手术且有存活心肌的情况下,效果显著[2-3]。

外科心室重建(surgical ventricular reconstruction, SVR)是一种特殊的外科手术,用于治疗由冠状动脉疾病引起左心室重塑的心力衰竭[4]。这种手术已被证明可减小左心室容积,增加左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF),改善左心室功能[5-6]。STICH研究[7]纳入了1 000例LVEF≤35%,且有CABG和SVR指征的患者,随机分配到CABG组(499例)或CABG+SVR组(501例)。尽管SVR可显著减小左心室容积,但在症状改善程度、运动耐量、心因死亡率和再住院率方面无显著差异。

本研究的目的是回顾性分析在本中心单纯行CABG的121例LVA患者的临床结果,并探讨与早期和中期总体生存率相关的潜在危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2017年7月—2021年3月在中国医学科学院阜外医院(北京)单纯行CABG的LVA患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)单纯行CABG;(3)经胸超声心动图检查明确存在LVA。共121例患者符合标准并被纳入本研究。

1.2 数据收集和终点事件

通过中国医学科学院阜外医院信息中心数据库查询患者的一般临床资料、手术资料和术后早期及中期结果。本研究主要终点事件为死亡和主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)的发生;次要终点事件包括:LVEF的增加、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)的减小、LVA大小及高度、二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)、植入主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)、急性肾损伤、术后血液滤过、气管切开、床旁二次开胸、二次插管、再次入住重症监护病房。术前、术后采用经胸超声心动图检查评估LVA的大小、高度及MR的程度。心脏四腔心切面,测量LVA底面长度和突起高度即为LVA的大小和高度;采用标准MR分级,其反流程度对应数值为:无=0,微量=1+,轻度=2+,中度=3+,重度=4+。

在亚组分析中,为探讨心力衰竭对预后的影响,将患者分为LVEF<40%组和LVEF≥40%组。此外,为研究MR=2+或3+级是否为预后不良危险因素,将患者分为MR=0或1+级组和MR=2+或3+级组。本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准(批准号:2021-1644)。

1.3 结局指标定义

围手术期MI定义参考第四版MI通用定义[8];MACCE定义为靶血管血运重建[经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和CABG]、MI、脑卒中、恶性心律失常、难治性心力衰竭或心源性死亡;心源性死亡定义为MI、恶性心律失常、难治性心力衰竭或心源性休克所导致的死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料若服从正态分布,则用均数±标准差表示,组间比较采用Studentt检验;若呈偏态分布,则用中位数(25百分位数和75百分位数)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料使用例和百分比表示,组间比较采用卡方检验。使用Kaplan-Meier方法计算累积生存率和免于MACCE的生存率。P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般临床资料和手术资料

121例患者的平均年龄为(60.5±9.1)岁,98例(81.0%)为男性,83例(68.6%)有MI病史,41例(33.9%)合并2型糖尿病。术前平均LVEF为(43.7±7.4)%,平均LVEDD为(56.0±5.2)mm,51例患者(42.1%)纽约心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级(表1)。

表1 患者一般临床资料(n=121)

57例(47.1%)患者在体外循环下进行手术,转机和主动脉阻断时间分别为(100.9±30.6)min和(70.4±24.2)min,平均搭桥根数为(3.5±0.8)根。121例(100%)患者均完成冠状动脉前降支(left anterior descending coronary artery,LAD)血运重建,其中116例(95.9%)行乳内动脉移植。2例(1.7%)患者术后使用IABP(表2)。

表2 患者的手术资料(n=121)

2.2 术后早期结果

在121例患者中,术后呼吸机使用时间为(30.8±63.7)h,重症监护室时间和术后住院时间分别为(4.3±3.8)d和(9.3±4.1)d。术后平均LVEF为(46.7±7.4)%,LVEDD为(51.3±6.4)mm。手术死亡患者2例(1.7%),死亡原因分别为心功能衰竭和严重肺部感染导致的多器官功能障碍综合征。围手术期MI患者1例(0.8%)。总体而言,30 d免于MACCE的生存率为98.3%(表3)。

表3 患者的术后及随访结果(n=121)

2.3 术后中期结果

术后随访患者116例(95.9%),失访患者5例(4.1%),随访时间为(27.1±14.1)个月(表3)。在随访期间,2例(1.7%)患者出现MI,3例(2.5%)患者出现LVA血栓,5例(4.1%)患者发生脑卒中,其中3例为缺血性脑卒中,2例为出血性脑卒中。全因死亡患者6例(5.0%),其中心源性死亡4例(3.3%),出血性脑卒中死亡1例(0.8%),其他原因死亡1例(0.8%)。

根据Kaplan-Meier生存分析结果,患者1年和2年的累积生存率分别为95.5%和91.6%,免于MACCE的1年和2年生存率分别为94.6%和92.1%。

2.4 亚组分析结果

亚组分析结果见表4。MR分级为2+或3+的患者MACCE(图1A)和死亡(图1B)的发生率较MR分级0或1+的患者高,具有显著的统计学意义(P=0.021和P=0.007)。此外,与LVEF≥40%的患者相比,术前LVEF<40%的患者MACCE的发生率更高(图1C)(P=0.002)。尽管无统计学意义(P=0.271),但术后超声检查提示仍存在LVA的患者有相对较高的MACCE发生率(图1D)。

图1 不同亚组的Kaplan-Meier生存曲线分析

表4 亚组患者一般临床资料比较

3 讨论

本研究收集了中国医学科学院阜外医院121例单纯行CABG的LVA患者的临床资料及术后随访结果,以评估单纯行CABG而不行SVR手术的可行性,并分析了影响患者预后的潜在危险因素。本研究发现,单纯行CABG可提高LVA患者的LVEF[ (46.7±7.4)% vs (43.7±7.4)%,P<0.001],并缩小LVEDD[ (51.3±6.4)mm vs (56.0±5.2)mm,P<0.001]。这是一种可行的治疗方法,早期和中期的随访结果相对满意,且在随访期间未发现LVA有持续扩大的迹象。此外,本研究发现MR(2+或3+级)和较低的LVEF(<40%)增加了MACCE的发生率,同时MR(2+或3+级)也降低了总体生存率。

95%以上的LVA是由冠状动脉疾病和MI所引起的[9]。LVA主要是由冠状动脉闭塞后引起透壁MI所致,坏死心肌被瘢痕组织取代,局部心室壁变薄,收缩期表现为运动静止或矛盾运动,导致每搏输出量减少,左心室功能降低[10]。LVA是急性MI的一种严重的长期并发症,常导致心力衰竭、室性心动过速和血栓栓塞事件。严重心肌坏死导致术前LVEF降低,尽管进行了血运重建,但术后仍难以恢复。

众所周知,缺血性心肌病和MR患者的预期寿命较低,生活质量较差。目前,人们普遍认为,接受CABG的MR患者,即使是中量的反流,也可从同期进行的二尖瓣手术中获益[11-13]。笔者发现43.8%(53/121)的患者在本研究中MR的分级为2+或3+,与MR分级为0或1+的患者相比,他们的MACCE和死亡的发生率更高。尽管56.6%(30/53)的患者术后MR有所改善,且无患者术后MR分级为3+或以上,但MR的存在可能是不良预后的一个危险因素。虽然有研究[14]报道,CABG+SVR与CABG+SVR联合二尖瓣置换术或成形术,对LVA伴中度MR的患者来说,其临床治疗效果相当。但对心脏外科医生而言,识别MR患者的潜在危险因素是非常重要的。

CABG的血运重建可缓解患者的症状,改善心功能,从而提高术后的长期疗效,降低死亡率[15]。在本研究中,有证据表明部分LVA患者存在存活心肌,在血运重建后心肌恢复收缩。此外,41.3%(50/121)的患者术后超声心动图未观察到明确的LVA,也进一步证实存活心肌的存在。

SVR已被证明可减小左心室容积,增加射血分数,改善心室功能[5-6]。然而,据STICH研究[7]报道,冠状动脉疾病患者单纯行CABG与行CABG+SVR相比,两个研究组在症状改善程度、死亡率或心因住院率方面无显著差异。141例(28%)接受单纯CABG的患者和138例(28%)接受CABG+SVR的患者发生全因死亡,而本研究中,全因死亡的患者有8例(6.6%)。与STICH试验中28%的全因死亡率相比,本研究的全因死亡率较低,原因为纳入的研究对象不同:STICH试验中纳入的研究对象LVEF均<35%,而本研究中患者的中位LVEF为43%。因此,笔者进行了亚组分析,其结果与STICH试验结果相同,LVEF<40%可能会增加死亡风险。

总之,单纯行CABG治疗LVA是一种可行的方法,它可提高LVEF并缩小LVEDD。左心室功能不全(LVEF<40%)会增加患者发生MACCE的风险,术前MR分级2+或3+级会增加死亡率和MACCE的发生率。CABG联合SVR手术的适应证需进一步研究,尤其是对于MR分级为2+或3+级和左心室功能不全的患者,术前积极调整心功能,提高LVEF,降低MR的程度,也许会改善预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献马浩负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写;黄思源、宋仰午负责论文数据整理、论文审阅和修改;张世成、赵栋负责校对及论文修改;凤玮负责论文设计和论文修改。