颅内多发NK/T细胞淋巴瘤1例

高 竑 杨 晨 齐 飚 胡 凡 修彬华 李秋平

1 病例资料

51 岁女性，因头痛2 年、加重14 d 入院。外院头颅增强MRI 显示颅内多发占位，PET 未见原发病灶。入院后复查头颅MRI，可见颅内多发结节状低T1、高T2信号影，增强后呈环形强化，周围脑实质见片状水肿信号。胸部CT 未见异常。完善术前准备，行右侧颞枕叶占位切除术。术后第3天午后开始出现体温升高，夜间最高39.3 ℃；血沉43 mm/h，血清CRP为41.1 mg/L，次日行腰椎穿刺术及脑脊液培养结果为阴性。排除尿路感染后，复查胸部X 线检查见肺部少许炎症，请呼吸科会诊后予头孢派酮舒巴坦抗感染治疗。期间反复高热，血培养结果阴性。抗生素使用7 d 后体温降至正常。病理检查HE染色考虑坏死病灶，肿瘤可能性低，感染性病灶可能性大。多学科讨论后完善结核感染T细胞、G试验、脑脊液外送结核杆菌Xpert 检测等结果均为阴性，复查头颅增强MRI示颅内病灶较前增大，行诊断性抗结核治疗1周后，病人精神较前萎靡，仍有发热，调整抗结核药物。将手术标本完善NGS 测序，结果示EBV 病毒感染，免疫组化染色结果考虑为EBV 感染相关性病变，NK/T 细胞淋巴瘤可能。给予小剂量激素诊断性治疗后症状明显缓解，血液科医师会诊后确诊为NK/T 细胞淋巴瘤。告知病人及家属，NK/T 细胞淋巴瘤恶性程度高，预后极差，病人家属放弃治疗而自动出院。

2 讨论

原发中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是指原发于脑、脊髓、眼或软脑膜的一种少见的结外淋巴瘤，而NK/T 细胞淋巴瘤是PCNSL 中的一种特殊类型。NK/T 细胞淋巴瘤多见于鼻腔。本文报道1 例多发性颅内NT/T 淋巴瘤，临床罕见。颅内NK/T 细胞淋巴瘤的发病机制尚不完全清楚。本文病例活检发现大量的肉芽肿坏死灶，提示感染性病灶可能性大，在诊断无法明确的情况下，面对病情进展快速，采取经验性抗结核治疗。因为肉芽肿的特征是存在类似于上皮细胞的组织细胞。当组织细胞聚集在显示中央坏死的结节中时，肉芽肿称为坏死性或干酪样肉芽肿。坏死性肉芽肿具有多种病理表现，难以诊断，很难与结核病区分。此外，组织病理学分析受到恶性细胞缺乏的影响，其被坏死的肉芽肿大范围扩展所掩盖。本文病例的病理诊断困难，在排除颅内肿瘤后首先考虑结核性病灶，对整个诊疗过程造成了较大的影响。

PCNSL的MRI表现没有明显特征，单纯依靠影像学检查时很难确诊PCNSL。本文病例在行术后病理、脑脊液检测等都无法明确诊断的情况下，采用NGS测序才明确诊断。颅内多发占位是否在病理活检的同时应早期完善NGS 测序是值得思考的。由于本文病例病理检查未见明显淋巴细胞，而病人放弃后续治疗，使得缺乏治疗对诊断的证实，反之是否存在其它诊断的可能。虽然该疾病发病率低，但若能及早明确诊断，可能对治疗方式及预后有所影响。

由于NK/T 细胞淋巴瘤罕见，临床缺乏对该疾病的深入研究，因此还没有标准的治疗方案。近年来，恶性淋巴瘤诊疗规范指出NK/T细胞淋巴瘤对放疗比较敏感，对CHOP方案化疗耐药，因此考虑选择新型放疗方案以提高治疗效果。利用造血干细胞移植治疗可能是治疗高危和难治性NK/T淋巴瘤的新选择。

总之，颅内NK/T 细胞淋巴瘤极其罕见，恶性程度高，预后不佳。该病极易与颅内肿瘤、结核病等相混淆，病理诊断难度大，对诊断和治疗造成巨大的困扰。