流程化VTE预防质量控制管理在妇科恶性肿瘤病人围术期血栓预防中的效果

彭正燕,杨艳梅,姜梦凡

蚌埠医学院第一附属医院,安徽 233000

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是恶性肿瘤病人术后常见并发症之一,发病率为4%～20%,包括肺栓塞(pulmonary embolism,PE)和深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)[1]。妇科恶性肿瘤病人因其特有的解剖结构特点,深静脉血栓发生率为9.2%～15.6%,术后72 h内无症状VTE发生频繁,且易被医护人员忽视[2]。为降低急性深静脉血栓及肺栓塞形成对病人进一步的危害,围术期VTE预防需要做好全面的风险评估、重视高危病人的早期防护、制定统一流程管理、有计划、有组织地落实护理措施[3]。自2019年开始,依托全国血栓防治能力项目建设推动,我院的VTE防控工作逐步规范,但是防控中依然发现术后VTE尤其是术后24 h无症状VTE发生率较高。为此,医院制定了VTE筛查预防流程,以敏感指标形式进行环节质量控制,形成了医护一体化的VTE防控流程,提高风险评估准确性、防护措施的及时性、有效降低妇科恶性肿瘤病人术后VTE的发生率。

1 资料与方法

1.1 观察对象

选取蚌埠医学院第一附属医院2020年9月—2021年5月已出院的行手术治疗的妇科恶性肿瘤病人181例作为对照组;选取2021年7月—2022年3月出院的行手术治疗的妇科恶性肿瘤病人170例作为观察组。纳入标准:1)病理诊断符合妇科恶性肿瘤,入院后择期完成手术并顺利出院室者;2)入院时经彩超检查不存在深静脉血栓;3)年龄≥18岁。排除标准:1)病情严重或因其他原因不能完成手术治疗者,或术后因各种原因转入他科室者;2)各种精神障碍及交流困难或下肢残疾的病人。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

按照医院VTE防控要求实施常规妇科恶性肿瘤围术期静脉血栓防护流程,分别在病人术前、手术当日及病情变化时采用Caprini量表进行评估,根据评估低、中、高危病人分别给予警示提醒、健康教育、下肢静脉足泵机械预防,医生根据病人手术类型评估出血风险后,对术后VTE高危病人使用药物预防,出院定期随访。

1.2.2 观察组

规范围术期静脉血栓预防流程,制定VTE筛查预防流程图,并构建敏感指标体系进行质量控制管理,提高围术期病人基础预防和药物预防的落实率。

1.2.2.1 筛查预防流程设计

通过回顾文献结合医院资源现状构建妇科肿瘤病人VTE筛查预防标准化流程[4-5],经专家函询保证内容科学性和权威性。1)筛查内容以D-二聚体水平>0.9 mg/L及结合血管彩超检查[6-7]为主,根据风险评估情况完成筛查;2)根据筛查结果制定预防计划,针对病人VTE风险等级及高凝状态制定个体化预防措施。见图1。

图1 VTE筛查流程图

1.2.2.2 人员组成及培训

1)科室组建VTE防控小组,由科主任、护士长、质量控制员、院内VTE小组联络员组成,护士长负责全程管理及协调,科主任负责医生组质量指标控制,2位组员协助环节质量核查。2)定期培训,包括线上VTE专项培训、院内培训,同时结合实际病例定期讨论,每月对特殊案例进行分析等;特殊病例由护士长与医生沟通,阐明该项工作应当医护合作共同参与,分享最新进展,取得医生最大限度的配合。

1.2.2.3 医护协作的流程

1)入院评估、筛查与预防:护士接诊病人后使用Caprini风险评估模型评估病人风险等级,并给予相关知识宣教。达到高危及以上者,床头置警示标识,医生建立出血风险评估表,所有病人首次监测D-二聚体水平>0.9 mg/L者行下肢血管彩超排查有无血栓存在,严格实施防治措施[8]。2)术前评估:特殊病人经处理后根据具体情况必要时再次复查B超或D-二聚体。3)术后重新评估与预防:及时联系B超室行床边血管彩超检查,术后24 h内须完成该项检查,提醒医生及时建立出血风险评估表,根据医嘱落实预防措施,对病人及家属行健康指导,并做好观察护理记录。4)术后抗凝:根据出血风险评估结果及时提醒医生进行药物抗凝。

1.2.2.4 环节质量控制管理

1)构建VTE敏感指标体系,制定围术期早期康复落实率、规范筛查及预防合格率、预防措施正确率等核查表进行质量控制,定期核查并分析反馈。2)抓住质量控制重点环节管理。术前对病人做好心理疏导,评估病人知识掌握及基础预防的依从性,做好术前胃肠道管理,缩短禁食、禁水时间,手术时间不可控情况下遵医嘱予以静脉补液。术前评估病人活动量,活动能力不足给予机械预防,包括间歇压力泵(每天1 h或2 h)、指导穿着梯度压力袜,高凝状态病人术前与医生沟通给予药物预防措施。针对术后24 h内肌间血栓的高发现象,及时给予机械预防,间歇使用压力泵,每天3 h或4 h,梯度压力袜持续穿着,评估并指导病人早期进食、进水,有效控制疼痛,鼓励病人自主活动及肢体功能锻炼,及时筛查排除早期无症状静脉血栓。3)术后医护沟通落实预防性抗凝,关注术后D-二聚体的检验结果,每日评估病人肢体症状、督促预防措施规范实施。4)出院预防,VTE高危的外科肿瘤病人在术后需进行4周的抗凝治疗预防血栓[9],病人出院时再次进行风险评估,VTE高危且无药物抗凝禁忌证病人继续遵医嘱口服抗凝药,并做好登记及用药指导。5)借助随访软件管理抗凝药物执行情况及肢体症状,指导病人于术后1个月左右返院复查。

1.3 评价指标

1.3.1 VTE发生率

统计病人出院1个月内VTE发生情况随访结果评定,VTE发生率=VTE发生例数/总例数×100%。

1.3.2 机械预防落实率

从病人入院起至出院阶段,按照风险筛查评估需要执行机械预防者,术前应用间歇压力泵以每天1 h或2 h执行到手术日,术后应用间歇性压力泵以每天3 h或4 h,为完成标准,术后执行时间3～4 d。机械预防落实率=标准完成例数/需执行例数×100%。

1.3.3 术后抗凝药物使用率

按照风险筛查流程评估符合抗凝标准例数。抗凝药使用率=实际应用抗凝例数/符合执行抗凝标准例数×100%。

1.3.4 出院抗凝药物使用率

随访记录VTE高风险病人术后1个月内实际应用抗凝药情况。出院抗凝药使用率=实际应用例数/登记需要执行例数×100%。

1.3.5 D-二聚体水平

评定两组病人的D-二聚体水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象基本情况

对照组181例,年龄23～79(55.01±10.29)岁;宫颈癌79例,子宫内膜癌58例,卵巢癌38例,外阴及阴道等恶性肿瘤6例。观察组170例,年龄22～77(54.03±10.85)岁;宫颈癌65例,子宫内膜癌49例,卵巢癌47例,外阴及阴道癌等恶性肿瘤9例。两组病人基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组病人基线资料比较

2.2 VTE发生率及D-二聚体水平

观察组术后发生VTE 5例,发生率为2.9%,均为术后24 h内检出的下肢肌壁间静脉血栓;对照组术后发生VTE 17例,发生率为9.4%,其中14例为在术后24 h内检出的双侧或单侧小腿肌壁间静脉血栓,1例为腘静脉及股静脉血栓,2例为肺栓塞。观察组发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术后DVT发生率及D-二聚体水平比较

2.3 预防措施落实率(见表3)

表3 两组病人预防措施落实率比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 流程化VTE预防质量控制管理能够及时识别早期无症状VTE

恶性肿瘤本身容易并发VTE,而妇科恶性肿瘤因盆腔特殊的解剖位置,术中制动、术后卧床时间长、麻醉及手术创伤等易导致VTE发生[7]。有研究认为年龄超过43.5岁,手术时间超过2 h的情况下会极大增加术后VTE风险[8]。国内研究表明,子宫内膜癌病人术后深静脉血栓易发生在术后6～24 h[9],孙灏[10]研究认为,创伤后1～3 d为VTE的高发期,并且术后1 d以肌间静脉血栓为主。本研究显示,观察组、对照组妇科恶性肿瘤病人术后VTE发生率为2.9%、9.4%,无症状VTE均为术后4～24 h内发现的小腿肌壁间静脉血栓。由于无症状VTE不易被发现,如果没有及时发现和抗凝处理,病情容易被忽视或进一步发展。早期识别妇科恶性肿瘤病人VTE风险并进行及时干预,能有效减少和避免严重的VTE事件的发生[11]。本研究通过对入院、术前及术后筛查,及时发现VTE风险及无症状VTE,并予以抗凝治疗干预,避免了下肢近端血栓及肺栓塞事件的发生。

3.2 流程化VTE预防质量控制管理能弥补常规围术期血栓预防工作存在的短板,做到评估、预防措施个体化

通过对VTE病人访谈及病历查阅发现,术后早期无症状VTE高发与多种因素有关。1)缺乏个体化风险评估:对病人高危因素没有详细评估以及对Caprini 量表内容掌握不足,术前不能评估出病人风险重点,尤其是合并症和血液高凝状态。2)不重视术前预防:恶性肿瘤很多处于高凝状态[12],术前没有适当的抗凝,机械预防落实率低。3)病人术前活动及功能锻炼依从性差,基础预防落实不足,由于术前紧张、焦虑、术前准备等因素,术前活动减少,进食水较少,尤其术前禁食、禁水时间较长等因素。4)因出血风险及手术室相关规定,病人在术中基本无预防措施。5)术后早期康复落实不足,病人不能做到术后早期饮水及早期活动。为降低术后早期无症状肌间静脉血栓的发生,科室通过早期康复计划表推进病人围术期进食、进水、早期活动、早期功能锻炼、有效镇痛等关键指标,以规范评估及预防措施个体化[4]等考核指标评价VTE预防措施实施率,有效地降低了术后早期VTE的发生。

3.3 流程化VTE预防质量控制管理使药物抗凝应用更及时、规范,从而有效改善病人术后的高凝状态

相关指南提出,抗凝药物对于降低恶性肿瘤病人的高凝状态效果较好,药物预防可以降低围术期近50%的VTE发生率[1]。有研究认为妇科手术后抗凝预防的最佳时机应在术后24 h内[13]。专家共识建议妇科手术后药物预防应尽早在术后6～12 h开始,高危或极高危病人应联合机械预防与药物预防[2]。但在实际工作中,各级医院对于VTE防控的意识和管理规范执行落实不一,高风险病人是否抗凝及抗凝时机等由主管医生负责,而医生对于VTE防控意识受多种因素影响,导致规范抗凝落实率较低。本研究实施流程化质量控制管理,首先,对护士进行规范培训,并在VTE预防流程中从术前到出院全面评估病人VTE发生风险,根据检验报告,及时反馈医生,严格执行抗凝医嘱并观察出血情况。通过医护协作,逐步达成规范共识,有效地提升了医生抗凝的落实率及规范性[14]。

3.4 环节质量控制管理促进VTE防控规范化

国家高度重视院内VTE防治,临床实践指南也不断更新,但是各所医院执行情况差距很大,很多医院对VTE预防指南的依从性不高,可能与医护人员对防控知识掌握不够全面和深刻以及对VTE风险识别不足[15]有关。VTE防控是医疗质量管理重点之一,指南也建议医院应建立VTE质量评价指标进行考核,以明确需要改善的问题[16]。制定防控流程便于医护在各个环节参照实施,减少医护因知识储备不足带来的风险评估不足、防控措施被忽视的现象。本研究在院内VTE防控要求的基础上对全科护理人员进行流程培训及VTE相关知识系列培训考核,对出现的问题进行分析,医护合作问题单独沟通,逐步形成对妇科恶性肿瘤病人围术期VTE防控的全程管理。

4 小结与展望

综上所述,实施流程化VTE预防质量控制管理将规范的VTE预防流程和环节质量控制结合,两者相辅相成,流程便于医护在各个环节参照实施,有利于推动医护一体化VTE防控建设;环节质量控制在流程实施过程中发挥监管作用,促进各个步骤的落实与整改,有利于改善工作质量、提高工作效率,从而降低术后VTE的发生率。本研究的不足之处在于VTE预防流程未完全参照疾病诊断相关分组(DRG)付费模式下的成本管理要求进行,且D-二聚体筛查血栓的阈值有待于深度探讨,这也是未来的研究方向,需要建立更加科学、规范、经济的VTE预防流程。