记忆合金定位针在胸腔镜肺小结节切除术中的应用价值

于善海,李 伟,段现玲,张年鑫,刘相鼎,张玉印,闫治中

(1.莒县人民医院胸外科,山东 日照,276500;2.莒县人民医院手术室)

肺癌是严重危害人类生命健康的恶性肿瘤之一,目前已成为中国及世界范围内发病率与死亡率最高的恶性肿瘤之一[1-2]。美国国家肺癌筛查试验结果表明,低剂量螺旋CT在肺癌筛查中可有效降低肺癌死亡率[3],随着低剂量螺旋CT在肺癌筛查的广泛应用,临床上肺磨玻璃结节(ground glass nodules,GGN)检出率激增,并引起人们越来越多的关注[4]。对于肺部GGN,如果高度怀疑早期肺癌,应首选胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)。术中主刀医生仅凭CT影像判断结节大致位置,常因结节过小、触摸不到而难以准确定位,导致手术时间延长,甚至因找不到结节而中转开胸[5-6]。如何在术前精准定位,保证术中快速找到病灶,实现准确切除,减少中转开胸,是手术成功的关键,也是目前困扰胸外科医生的难题之一[7]。对于术前GGN的定位,目前的方法包括带钩金属针[8-10]、医用胶[11]或放射性示踪剂[12]等,但可操作性、安全性、有效性等仍存在一定局限[9]。本研究回顾性分析了一次性使用肺结节记忆合金定位针在VATS肺小结节切除术中的应用价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取2022年10月至2023年2月我院于VATS术前定位的40例患者,其中男18例,女 22例;平均(57.8±8.8)岁,均为单发结节,位于右肺上叶12例,右肺中叶4例,右肺下叶8例,左肺上叶10例,左肺下叶6例。术前CT显示单纯GGN 8例,混合GGN 23例,实性结节9例。结节直径5～19 mm,平均(11.0±4.1)mm;距脏层胸膜深度5～23 mm,平均(10.2±4.3)mm。定位前由胸外科医生评估定位的必要性与可行性。定位及手术患者均已知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)术前经胸部CT检查确诊为GGN,由包括放射专家、胸外科专家参与的多学科会诊讨论考虑为肺恶性肿瘤,符合GGN手术指征,术者评估触诊困难有定位的必要;(2)心肺功能基本正常,全身情况可耐受单肺通气及VATS;(3)规划穿刺路径无明显大血管、肺大疱及其他重要组织结构。排除标准:(1)有明显手术禁忌或不能耐受手术;(2)规划穿刺路径有明显大血管、肺大疱及其他重要组织结构,存在穿刺禁忌或穿刺风险较高;(3)影像学资料不全。

1.3 穿刺定位步骤

患者于VATS术前1～2 h定位,根据结节位置采取合适的穿刺体位,在体表放置CT下显影的金属网格,以确定穿刺位置。由胸外科医师根据结节位置、手术方案设计安全(避开大血管、叶间裂等重要脏器)、易操作(同一扫描层面、距离最短)的穿刺路径。消毒、铺巾,穿刺点予以2%利多卡因局部浸润麻醉,使用一次性记忆合金定位针沿既定的穿刺点、穿刺角度与深度穿刺入肺结节周边0.5 cm范围内,CT扫描确定一次性记忆合金定位针与结节的相对位置、距离,并进行调整;穿刺定位过程中,尽可能减少穿刺胸膜的次数及穿刺针在肺组织内调整角度的次数。拔除穿刺针柄栓并插入推送杆,推送至合适位置,此时“宝塔形弹簧圈”的前段释放并锚定在肺结节周围;整体拔出穿刺针,定位线推送至胸膜腔内。再次行CT扫描,确定“宝塔形弹簧圈”与肺结节的相对位置,并观察有无肺内出血、气胸、血胸等并发症。定位完成后送入手术室进行手术治疗。定位操作均由胸外科同一医师完成。定位后CT表现见图1。

图1 术前CT示右肺上叶微浸润性腺癌(A：CT示右肺上叶GGN;B：CT引导下一次性肺结节记忆合金定位针按既定的穿刺点、穿刺角度定位穿刺结节;C：CT引导下一次性肺结节记忆合金定位针精准穿刺结节; D:“宝塔形弹簧圈”精准定位结节,定位后见少量气胸)

1.4 手术方法

采用单孔手术方案,由同一手术组医师完成手术。患者取健侧卧位,全身麻醉,单肺通气,根据结节位置选择术侧腋前线与腋中线第4或5肋间做长约3.0 cm切口为主操作孔,腋中线第8肋间或第7肋间做观察孔。胸腔镜下全面探查胸腔,发现定位针尾端定位线后用Hem-o-lok止血夹将定位线连同周围区域肺组织夹闭固定,以免切除过程中定位线脱落拔出,通过“宝塔形弹簧圈”尾端的定位线并结合定位影像确定结节位置。根据病灶位置选择相应术式,如肺边缘行楔形切除术,段中央行肺段切除术,段间行联合肺段或联合亚段切除。术后找到定位“宝塔形弹簧圈”及病灶后送冰冻病理检查,冰冻病理提示恶性肿瘤时,根据具体情况加行淋巴结采样术或肺叶切除+淋巴结清扫术;病理为良性结节则结束手术。

1.5 观察指标

观察定位成功率(定位完成即行CT扫描,确认“宝塔形弹簧圈”置入病灶周围0.5 cm范围内,在术前定位的帮助下快速而精准定位病灶并切除)、定位时间及气胸、肺内出血(CT见穿刺部位周围新发的高密度云絮状阴影)、疼痛(定位结束后采用视觉模拟评分法进行疼痛评分,0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛)、“宝塔形弹簧圈”移位等并发症发生情况。

2 结 果

本组穿刺针尖端到达的肺内位置均满足胸外科医生的预先设想,“宝塔形弹簧圈”均置入病灶周围0.5 cm范围内,定位操作均获成功,病灶达到精确切除。定位时间平均(13.0±3.6)min。发生无症状气胸3例(7.5%)、少量肺内出血3例(7.5%),均无需处理。术中未发现“宝塔形弹簧圈”移位,患者诉轻度疼痛2例(5%)。40例患者均行VATS切除术,无中转开胸;手术时间平均(31.7±10.4)min,术中出血(8.7±4.5)mL,术后平均住院(3.0±1.5)d,切缘距结节位置均大于20 mm。病理显示原位癌2例,微浸润性腺癌16例,浸润性腺癌18例,非典型腺瘤样增生1例,肺内转移瘤1例,炎症2例。

3 讨 论

肺GGN是指直径≤3 cm的肺部病灶,根据胸部CT表现可分为单纯GGN、部分实性GGN与实性GGN[13]。当影像学表现出恶性征象,动态观察发现GGN增大2 mm、实性成分增加,患者对于GGN极度焦虑,无法缓解时首选VATS切除[14]。VATS对于肺小结节的诊断与治疗提供了微创的方式,具有创伤小、康复快、并发症少等优点,且具有常规胸外科手术无法比拟的微创优势[15]。但VATS的小切口导致定位困难,在术前未定位的情况下术中难以定位病灶,部分病例因无法找到病灶被迫中转开胸[5-6]。有研究提示,直径<10 mm、距脏层胸膜大于5 mm的病灶难以精准判断位置,这也是造成中转开胸的主要原因[16]。此外,相关研究报道术中反复牵拉肺组织探查病灶可能增加恶性肿瘤转移的风险[17]。目前,针对肺GGN如何在VATS下做到精准定位切除仍是胸外科热点之一。

目前,各医疗机构由于时间、材料、手术时间安排等原因,术前定位方法不尽相同[18]。笔者所在单位先后开展了CT引导下亚甲蓝定位、医用胶定位及微弹簧圈定位法。但在实际操作中,亚甲蓝弥散速度快,要求术者定位后3 h内即进行VATS,这对手术安排与衔接存在一定影响。此外,亚甲蓝容易扩散的特点使得肺表面定位大片蓝染,胸膜及胸腔内亦被蓝染,术中难以辨识结节精准位置,造成肺切除范围扩大[19]。同时亚甲蓝定位也不适于矽肺、长期吸烟及肺表面碳末沉积严重的患者。医用胶是工业合成物,具有刺激性气味,如果注射速度过快,可能随患者的呼吸进入支气管造成刺激性咳嗽;同时医用胶定位时定位针应在结节周边10 mm的范围内,如过近,胶弥散可能污染结节,干扰病理诊断;如距离结节较远可能出现病灶遗漏。微弹簧圈定位法由于弹簧圈体积小,触摸感觉具有一定困难,对深部且实性成分少的结节定位效果一般。文献报道,对于近胸膜的微小病灶带钩金属导丝定位后稳定性能差,受呼吸运动或单肺通气、肺萎陷等因素影响,尤其结节邻近脏层胸膜时,往往导致定位失败或带钩金属针脱落定位失败[20]。术中超声缺点是需要反复确认病灶位置,操作复杂、费时,对于操作者的依赖性较高,且对于深部结节、实性成分少的结节或存在慢性阻塞性肺疾病的患者,定位难度较大,限制了其在临床的推广与应用[21]。

本研究中,我们采用CT引导下一次性记忆合金穿刺针定位技术,耗材费用低,操作简单,经过学习周期后能解决绝大部分肺结节精确定位的问题,很大程度上避免了术中漏切、切破结节或切缘不足情况的发生。本研究中穿刺定位时间为(13.0±3.6)min,定位并发症(气胸、血胸)均无需特殊处理,切缘距结节的位置均大于20 mm,定位成功率100%,结节完整切除率100%。病灶均一次性成功切除,无中转开胸。一次性肺结节穿刺定位针由镍钛记忆合金丝定型而成,穿刺针外径为0.9 mm,定位针采用独特的“宝塔性弹簧圈”结构,超柔软,损伤小,“宝塔性弹簧圈”留置在体内,结构纤细,质地柔软,且符合人体肺解剖学生理特征,可随人体呼吸同频率运动,对正常结构损伤小,可有效防止气胸、出血、感染等并发症的发生。定位针尾端定位线采用医用缝合线材料(不可吸收),有助于术中快速准确定位病灶,避免术中反复牵拉探查造成肺损伤,明显缩短了手术时间。CT引导下穿刺定位由于短时间内进行多次CT扫描,反复暴露于射线中可能对患者健康造成一定影响。因此,定位前我们先预估结节位置,尽量缩小扫描范围,同时尽量使用低剂量CT扫描,最大程度地减少患者受到的辐射。

综上所述,肺结节定位关系到精准切除病灶,是VATS成功的重要环节。CT引导下一次性使用肺结节记忆合金定位针具有定位成功率高、简单易行、精准有效等特点,具有重要的临床应用价值,值得推广应用。