负压封闭引流技术在压力性损伤慢性创面修复中的治疗进展

吕德珍，曹丽，赵艮萍 综述 陈建民，刘国印 审校

东部战区总医院秦淮医疗区麻醉科1、骨科2，江苏 南京 210002

压力性损伤(pressure injury，PI)是由于骨隆突处的皮肤和深层软组织受剧烈和/或持续的力学负荷作用而发生的局限性损伤[1]。一旦形成PI创面就不易愈合，而治疗不规范则会进一步导致创面经久不愈甚至感染恶化，向慢性创面发展。随着全球老龄化问题凸显及各种慢性病和创伤发生率的升高，PI慢性创面已成为全球卫生保健机构的共同难题，严重威胁患者生命健康，不仅病因多样化，危险因素和起病形式各不相同，具体发病机制也尚未阐明，且病程较长，自我修复缓慢，易反复感染且极易反复，治疗难度增加[2]。此外，PI 慢性创面还会反过来加重原发病状况，不仅身体承受巨大痛苦，心理和经济也面临巨大压力，甚至危及生命，对家庭和社会造成沉重负担[1，3]。因此，有效管理和预防PI慢性创面极具复杂性，而如何有效促进软组织的修复代偿及创面愈合也成为当前研究方向和临床工作重点。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)目前已为临床所认可，并为PI 慢性创面的修复愈合提供新的治疗思路。2018 年JAMA 慢性创面管理中认为VSD 是创面愈合的一种比较先进的创面治疗方法[4]。2020 年更新的创面负压疗法国际共识指南中，推荐VSD 应用于各类感染和慢性创面[5]。近年来，在VSD 治疗的基础上进行了一系列改进，联合超声(ultrasonic debridement machine，UDM)、氧疗、生长因子和富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)的方案在PI慢性创面的临床疗效上得到肯定，本文综述VSD 及其联合治疗方案在PI 慢性创面中的应用进展。

1 VSD在创面愈合中的作用机制

清创引流是慢性创面治疗的基本方法，VSD 也是以此为理论基础。VSD 将开放性创面转化为闭合性，进行间歇性或持续性的引流，变被动为主动引流，可通过多种途径和机制促进创面愈合。

1.1 创面缩小外延的宏形变 Torbrand等[6]研究发现，在猪的创面模型中使用80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)的VSD压力即可达到85%的最大伤口聚拢收缩面积，侧向应变在创面周围降低，创面部位具有更高的抗张力。

1.2 缓解炎性，促进肉芽组织生长 慢性创面渗出物和坏死组织引起炎症反应导致组织间隙水肿，抑制细胞增殖，阻断肉芽组织生长和组织修复。而VSD能发挥临时皮肤屏障作用，保持创面组织密闭湿润状态并隔离外界感染，还能提供全方位引流；通过负压吸引迅速清除坏死组织、渗液、病原菌及其赖以生存的培养基，避免液体聚集并减轻组织水肿，获得创面洁净环境，防止毒素吸收和感染蔓延，从而有效缓解炎症反应；封闭负压环境能促使创面组织液和血液处于流动和更新状态，并在流动过程中将创面修复愈合所需的营养和因子输送给局部创面；周期性应用负压可改变创面骨架细胞内信号级联反应被触发，加速组织修复细胞的生成及修复过程中的代谢、分裂和增殖；另外，组织间隙压力差和炎症反应的逐级传递也会形成封闭负压环境的流体力学信号，使得炎性组织能及时排出体外。研究发现，VSD不仅能高效清除组织水肿，还能促使创面边缘淋巴管密度增加，加速淋巴液回流，进一步缓解组织水肿及炎性反应，促进肉芽组织生成[7]。Chen 等[8]研究显示，VSD 有助于创面组织细胞的迁移、分裂和增殖，激活细胞内信号级联反应，刺激内皮细胞增殖和创面血管生成，改善创面血循环，促进创面自我修复。Yang 等[9]发现VSD具有缓解创面炎性反应和继发性坏死的作用，可加强营养吸收和氧利用，对胶原合成及肉芽组织生长也有促进作用。Poon 等[10]认为VSD 可改善血管通透性，缓解创周组织水肿，从而加快创面愈合。

1.3 创面微循环及局部免疫状态的改善 创面愈合的主要影响因素包括微循环障碍和组织水肿，这是创伤后不可避免的病理过程，同时也是微血管通透性增加的正常结果，当创面出现炎症反应时，这种病变的发生也会影响创面的通透性。VSD通过增加毛细血管口径及其血容量，促进塌陷血管再开放并提高局部毛细血管密度，刺激内皮细胞增殖和新生血管的生成，增加创面局部血液灌注，从而改善创周血循环，主要表现为抗阻下降，流速增加，微血管基膜恢复完整，内皮细胞空间缩小，血管通透性降低，组织水肿减轻。Ma等[11]研究发现，VSD治疗早期出现血管生成素-2升高、血管生成素-l降低；晚期则出现血管生成素-l升高，酪氨酸激酶受体-2 的磷酸化过程被激活，提示早期封闭负压治疗可刺激微血管生成，晚期则增强微血管的成熟稳定性。Sogorski 等[12]发现，-125 mmHg 的VSD负压持续10 min 后大腿皮肤的血流量由52.5%增至108.7%，结束时增至145.3%，提示VSD 能提高组织局部血流量。Malsiner 等[13]在准备行皮瓣重建的慢性创面中发现，VSD治疗后创面局部血管密度较前提高约200%。Suh等[14]发现，VSD 可促进创面血管生成，增加毛细血管腔面积和局部血液灌注，促进创面成纤维细胞和内皮细胞增殖和再生，提高微血管密度，改善缺氧缺血，进而促进创面修复愈合。

1.4 清除创面细菌 慢性创面由于长期与外界相通，局部感染成为难以克服的重要问题，在封闭环境中通过负压抽吸隔离外界环境，及时清除创面细菌，减轻细菌负荷，对细菌繁殖、生长的环境有破坏作用，从而减少感染。创面愈合中会受到高负荷细菌的干扰，细菌定植使创面愈合长期处于炎症反应期的停滞状态，不能进入增生和愈合阶段，而VSD 在减少创面细菌繁殖和扩散、抑制细菌生物膜形成上的效果较好。Steingrimsson 等[15]发现，与传统治疗相比，应用VSD 治疗的慢性创面感染率更低。Saadi 等[16]研究表明，应用VSD有助于控制创面感染。Moues等[17]发现，革兰阴性菌可在VSD治疗下显著减少，并促进单核巨噬细胞迁移和血浆、蛋白质转移，缓解炎症引起的创面水肿，同时也可以加速稀释和清除毒物，避免毒物进入血液后的二次伤害。通过对慢性创面病变组织的研究发现，VSD疗法可通过破坏创面细菌生物膜促进慢性创面的愈合[18]。

1.5 抑制细胞凋亡，加速损伤神经修复 VSD在神经肌肉痉挛的缓解和损伤神经修复的过程中亦有明显促进作用。Younan等[19]认为VSD能通过调节损伤神经纤维再生，促进神经肽表达和神经营养因子的生成，对损伤的神经纤维再生进行调节。负压产生的机械应力能促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，使创面愈合加快，从而使受损组织得到修复。Saxena等[20]认为，负压的机械应力牵拉细胞膜和细胞骨架，使细胞内的信号分子释放出来，如钙离子、蛋白激酶C等，引导创面愈合所需的各种细胞因子的分泌，最终促进细胞增殖、促进基质合成。Miller等[21]发现，VSD治疗后慢性创面的原癌基因表达降低，基质金属蛋白酶表达受阻，细胞凋亡受抑，保护胶原成分不被降解，从而抑制细胞凋亡，保护胶原蛋白成分不被降解，并加速慢性创面愈合。

2 VSD在PI慢性创面中的应用

VSD在全方位、主动式、高效率负压引流的同时，对肉芽组织生长和创面上皮化创造了显著的疗效。Zhang等[22]发现，VSD能使Ⅲ～Ⅳ期PI创面的愈合期缩短，治疗时间明显缩短，出血和感染的发生率降低。Cuomo等[23]发现，智能便携式VSD装置能在非严重感染及少量渗液的PI慢性创面中发挥有效的促愈合修复作用。Smith[24]在281例PI患者中应用VSD后发现，无论是创面愈合时间还是愈合率，其都较藻酸盐或水胶敷料治疗有明显改善。张娟等[25]对Ⅲ期和Ⅳ期PI慢性创面的研究发现，VSD 可减少换药次数，缩短住院时间，预防或控制感染，促进创面愈合并减少并发症发生，提示VSD可调控创面湿润率，避免组织水肿，还可引流创面渗出液，减小创面感染率，从而缩短治疗并有效缓解疼痛。秦国强等[26]通过多项技术彻底清创后采用VSD 治疗16 例Ⅳ期PI 伴复杂窦道的患者后发现，VSD能使组织贴合度增加，避免无效腔形成，使局部血循环得到改善，从而促进创面愈合。李铮等[27]发现，VSD可有效避免PI慢性创面神经未梢的暴露和坏死，在减轻疼痛和工作量、缩短病程和创面床准备时间、降低愈合时间及提高治愈率方面均显著优于传统治疗组。李旎等[28]对比VSD治疗浅度和深度PI慢性创面的研究发现，VSD对深度慢性创面有更好疗效，说明VSD更有利于深度创面的愈合修复。

VSD不仅作为治疗PI慢性创面的一期治疗手段，同时也可用于创面暂时关闭，或进行植皮、皮瓣修复的前期准备。Kirsner等[29]发现，清创后应用VSD可显著促进创面组织再生，降低后续手术难度；新生肉芽组织还能为后续移植提供良好基础，VSD还可促进创面瘢痕化修复，降低再次手术必要性。Broder 等[30]发现，VSD在PI慢性创面张力筋膜瓣重建后能有效促进肉芽组织生长，展现其在促进创面收缩和愈合上的高效作用。多例坐骨结节囊袋样PI 慢性创面在进行VSD联合管状皮瓣“填塞法”治疗后，术后移植皮瓣全部成活[31]。王配合等[32]应用VSD 对大面积PI 合并窦道感染创面进行治疗，创面感染得到有效控制，可为后续手术做好创面床准备。葛华强等[33]发现，小面积的PI慢性创面可通过VSD直接愈合，但缺损较大或复杂慢性创面需配合植皮、皮瓣转移或移植等手术达到创面修复目的。王炜等[34]在20 例骶部PI 中应用VSD后发现，5例经VSD治疗1～3次直接缝合，15例经VSD治疗2～3 次行皮瓣修复后愈合。郝振明等[35]发现，VSD 治疗后创面毛细血管数量增多，炎性细胞减少，胶原排列规则，在此基础上应用皮肤或皮瓣修复，创面愈合率及愈合深度均明显增加。韩雷等[36]发现，PI慢性创面中应用VSD 后创周上皮化愈合速度较常规治疗加快，创面感染得到有效控制，对腔隙闭塞及创面愈合有较好促进作用，手术修复成功率明显提高，有利于术后功能恢复和生活质量的提高，提示VSD在及时清除分泌物及坏死组织、改善局部微循环和疤痕修复的同时，还能为后期创面修复准备条件，提高后继手术修复成功率，并简化后续治疗手段。

3 VSD联合超声在PI慢性创面中的应用

2019版国际《压力性损伤的防治：临床实践指南》指出，为促进Ⅲ、Ⅳ期PI创面愈合，考虑采用超声治疗作为辅助治疗[37]。Polak等[38-39]使用高频超声治疗与标准治疗相比，治疗6周后平均创面面积减少约30%，约46%的Ⅱ至Ⅳ期PI慢性创面完全愈合[38]，约38%的Ⅱ或Ⅲ期PI慢性创面完全愈合[39]。研究表明，VSD联合超声可有效清除创面细菌、减少细菌生长、改善局部血循环、减轻炎症反应、促进肉芽组织生长、缩短愈合时间、缓解痛苦，达到明显促进创面和组织修复的效果[40-41]。VSD 结合UDM清创能解决PI创面愈合的“第一步”，是“创面床准备”中较为先进的一种方法，但临床清创仍需根据情况结合外科清创以达到最佳效果[42]。

4 VSD联合氧疗在PI慢性创面中的应用

慢性创面愈合的每个环节都有微氧环境参与，因此，适当的氧气在创面愈合过程中显得尤为重要。研究表明，采用VSD 结合局部氧疗治疗PI 慢性创面，能为创面组织细胞提供富氧环境，加速其能量和物质代谢，提高氧张力，促进血液循环重建，从而加速修复愈合[43]。杨列浩等[44]系统评价VSD联合高压氧治疗慢性创面的国内外临床疗效及安全性，发现其在创面愈合时间、愈合率及缩小创面等方面均优于单纯VSD，提示全身氧疗在慢性创面的治疗上具有一定优势。由于创面组织微循环受损和扩散距离增加，全身氧疗可能无法将氧气有效输送至病变创面。因此，更多的研究开始关注经创面床直接供氧的局部氧疗。对PI 慢性创面采用VSD结合局部氧疗的研究表明，该联合疗法有利于创面氧气弥散和组织有氧代谢，更好地改善创面微环境，促进血管形成和肉芽组织生长，从而提高肉芽组织覆盖率，抑制创面细胞凋亡和细菌繁殖，最终加速创面愈合并既提高其临床效果[45]；考虑可能是由于创面局部低氧和微环境改善后，原病原菌繁殖生长行为减弱，新生血管形成和组织细胞增殖活性增加，创面抗感染能力增强，为创面愈合创造了较为满意的环境；提示局部氧疗作为辅助供氧手段，与VSD联合应用于PI慢性创面中可获得良好的治疗效果。

5 VSD联合生长因子在PI慢性创面中的应用

从慢性创面愈合的时间及质量考虑，不仅需对创面外部微环境控制，还需充分考虑内部微环境的影响[46]。外源性生长因子能协助改善内部微循环和营养状况，调节局部生长因子环境，促进血管内皮细胞和纤维细胞增殖、分化，进而启动并加速创面修复过程。目前在临床中应用的主要有碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、酸性成纤维细胞生长因子(aFGF)和表皮生长因子(EGF)，创面国际指南中也有明确推荐[46]。采用联合bFGF 的VSD 治疗PI 慢性创面的研究显示，该联合疗法能够充分利用二者优点，纠正创面组织的缺血缺氧状态，对创面炎症反应及微循环有改善作用，对肉芽组织生长有促进作用，对创面愈合有促进作用[47]。研究发现，在PI慢性创面上联合使用aFGF与VSD，一方面可减少创面感染和水肿，另一方面对肉芽组织生长和创面愈合也有促进作用[48]。此外，针对在VSD环境下使用EGF治疗PI慢性创面的研究也发现，该联合疗法可缩短治疗时间、减少创面感染、促进肉芽组织生长，从而加快创面的修复愈合[49]。

6 VSD联合PRP在慢性创面中的应用

PRP是一种添加激活剂后形成凝胶复合物的高浓度浓缩性血液凝血板生物制品，由自身全血经梯度离心分离提取而成。PRP激活后能提供大量生物活性因子、细胞和ECM 等物质，与单一生长因子生物制剂相比，PRP中的多种生长因子具有协同作用，能更好地促进组织修复。2009年美国FDA批准应用于临床治疗，2019 版国际PI 指南中提出应用PRP 以促进压力性损伤的创面愈合[37]。PRP治疗促进PI慢性创面修复的前提是彻底的清创和创面感染的控制，而VSD是常用的创面清创方式，清创后应用PRP能够为创面愈合提供良好清洁无菌创面床条件，因此VSD和PRP的联合应用得到广泛认可。研究表明，通过VSD控制创面感染和炎性渗出后再应用PRP 进行治疗是PI 慢性创面的有效手段；VSD与PRP的联合使用可诱导中性粒细胞和成纤维细胞表达并促进新生毛细血管的增加，在改善创面局部免疫反应、促进组织修复及创面愈合等方面均优于单独VSD；该联合疗法能提高病原学培养转阴率、控制感染、改善局部血运及创面炎症反应程度、缩短创面床准备时间、加快创面再上皮化及创面愈合率、有效促进创面封闭愈合、缓解瘢痕增生，且在创面感染控制、二期修复准备及减少后续手术上较单一VSD治疗效果更佳[50-51]。

7 展望

VSD技术是对PI创面，尤其是传统治疗无效后的PI慢性创面，以及不能立即手术修复的PI创面进行手术引流和创面修复的历史性革新，获得了显著疗效。VSD的联合治疗也得到广泛认可，为PI慢性创面的修复和愈合带来了新的治疗方向。但慢性创面病因复杂、愈合机制尚不完全明确，关于VSD 技术最适负压值及持续性或间歇性的选择尚无定论，且有关VSD及其联合治疗的研究多为临床研究，基础研究和动物研究较少，实验成果有限，循证医学证据不足，其治疗的理论机制仍有许多方面需要进一步的深入研究，以期制定更为完善的临床应用指南。