清代宫廷医学运用半夏经验浅析❋

柳凯文,邱文然,张 震,国 华△

(1.中国中医科学院中国医史文献研究所,北京 100700;2.中国中医科学院研究生院,北京 100700;3.中国中医科学院西苑医院,北京 100091)

清代宫廷医学是我国传统医学学术流派的集大成者之一,具有较高的研究价值[1]。通过研究中国现存唯一完整的皇家医案——清宫医案,可以考察清宫医学的实际运用经验。清宫医案记录翔实,充分反映了御医们的理论水平与临床水平。由于诊疗对象的特殊,职责的重大以及皇家对御医的要求,逐步形成了清代宫廷医学的首要特点——崇尚实效[2]50。清宫医案数量众多,内容丰富,本文重点对医案中有关半夏的应用进行研究。

1 清宫医案半夏临床应用统计及分析

1.1 资料与方法

《清宫医案研究》为国内研究清代宫廷医学的权威底本,本研究以此为数据来源,采用文献整理与频数统计的方法从中选择明确应用半夏医方、医案。选取标准为:①对于只含有方名而无药物组成的医案,参考方书,能够足证含有半夏的予以录入,其余不予录入;②同一患者、同一时间段的治疗中,所用方剂多次出现或组成一致者取一个,名同方异者一并选取;③加减应用方与原方一并选取;④所选医案应在年代、患者症状、病机、治法、方剂组成、半夏剂量、半夏炮制等方面明确记录,只列举方剂而无医案的统计对象,原书认为疗效确切,论述得宜的一并录入,⑤排除医案中完整度不高的案例、有明显迷信色彩和不切实际的方剂,对于存在争议或疗效不佳的案例亦予以剔除。

在符合上述标准的基础上,为方便统计,人工筛选自顺治到宣统共十朝的医案及验方中,符合上述标准的论述翔实、过程完整、有充分代表性者共500例进行分析。将500例医案的各项数据经逻辑核对之后输入Microsoft Office Excel 2007软件,采用频数统计法,进行统计分析与讨论。

1.2 结果与分析

1.2.1 应用功效统计及分析 根据病因、病机及治法,整理总结500例清宫医案中含有半夏方剂的功效,功效一致、表达有异者归为一类,见表1。

表1 清宫医案含半夏方剂功效频数与频率统计表(前12名)

通过统计可知,含有半夏的方剂在具体应用时,理肺化饮、化湿和中与燥湿化痰相关的功用占据绝大部分。从表1可见,半夏多用于风痰,治疗痰饮类疾病。正如《本草从新》指出,半夏“体滑性燥,能走能散,和胃健脾,除湿化痰,发表开郁”[3],与研究结果相一致。值得注意,半夏具有和胃安神的作用。例如乾隆驾崩前一个月的脉案“乾隆六十三年十二月初十日,沙惟一、钱景为乾隆皇帝诊病,诊得其心气不足……引用赤金一两同煎”[2]55。该方针对乾隆帝神气恍惚,夜寐不宁的症状,采用了诸多镇阴安神、益气养血的药物如枣仁、远志、茯神、生地、甘草等,但在组方中特用炙半夏,且药量居首,引人深思。至乾隆帝驾崩前,御医们据其病情对镇阴育神汤进行数次加减,但总是保留三钱半夏,只是将炙半夏改为制半夏,此方前后使用共达15次[2]55。乾隆帝之失眠主要是由于心气不足,致使营卫之气运行失常,阴阳相交之路受痰邪之阻而影响睡眠。半夏辛温开散,能理气化痰,可祛除壅塞之痰邪,开通阴阳交会的道路,使阴阳之气调和贯通,故能安眠入睡。两位御医在此方中对于半夏的独特应用暗合《灵枢·邪客》专为不寐而设的半夏秫米汤。此类应用反映出清代御医潜心古训,法古参今的治学精神,代表了清宫医学对于经方的重视态度。

1.2.2 炮制半夏应用统计及分析 笔者在清宫医案中统计整理常用半夏炮制品有以下8种,见表2。

表2 清宫医案炮制半夏应用频数与频率统计表

在上述八种常用的半夏成品中:炙半夏、姜炒半夏、盐半夏现已不常用,其中,炙半夏为单味生半夏或配蜜酒等物的高温炙制品;姜炒半夏是四种姜制半夏之一,为清宫医案中仅见的姜制半夏;盐半夏为半夏经盐水浸透后晒干所得。而在资料整理中出现频次最多的制半夏却无法在医案中寻证其具体的炮制方法,亦难以得出明确的结论。推测其具体饮片种类,一种可能是上文所列的多种半夏炮制品的笼统论述;另一种可能即为目前统计资料中未出现的其他姜制半夏、早期还未定名的半夏炮制种类及其他后世大量应用之品。但基于森严的清代宫廷药事制度,这些看法仍需考证。

按时间顺序梳理医案时发现,越是到晚清时期,不同种类的半夏炮制品出现频次越多,这固然有清朝晚期宫廷医案保存良好的缘故,但更重要的原因是清代炮制学的快速发展、清宫药事制度的进一步完善和统治者对医疗保健更加重视。

1.2.3 组方应用与主要配伍分析 半夏的临床应用离不开与其他药物的相互配伍,在具体方剂的应用中,半夏与某些药物常常同时出现,即所谓配伍高频药物,所统计的500例医案中,涉及药物300余种,出现频率>20%(频数>100次)的药物共16味,见表3。

2 清宫医学运用半夏的特色经验

《礼记·月令篇》载“五月半夏生,盖当夏之半也”[4]。半夏,味辛,性温,有毒。归脾、胃、肺经。具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功,为燥湿化痰、止呕之要药,并可外用于消肿止痛。半夏入药始载于《神农本草经》,列为下品,并对它的适应范围作了系统的载述。组方应用,则最早见于《五十二病方》和《灵枢经》,《伤寒论》《金匮要略》更是具体记载了有关于它的方药配伍。及至清代,代表当时医学最高水平的清代宫廷医学也在其临床中广泛应用半夏,并且具有鲜明的特色。

2.1 品种丰富,炮制精良

在临床应用中,历代医家十分重视对于半夏的炮制,清代宫廷御医更是如此。因其毒性以及临床应用的需要,半夏鲜有生用者,多炮制后入药。在早期的汉代文献记录中,半夏的炮制主要以水洗为主。据所考清代炮制半夏的文献,除水洗、炮、炒等单制法外,对半夏复制所用的辅料已达十余种[5],代表了当时最高药事水平和医疗水平的清宫对炮制半夏的要求更为严格。

通过对清宫医案的整理分析,我们可以看到清代宫廷御医在临床应用中大多选择炮制半夏入药。在所统计医案中多以制半夏、炙半夏、半夏曲、法半夏、姜炒半夏为主,现代少用的炙半夏和盐半夏在清宫医案中均可见到,现代常用的清半夏却极少使用,仙半夏甚至未见记载与使用,而生半夏亦根据实情有较广泛的应用。药品的炮制不仅有效地消除或降低了半夏毒性而且使其功效产生了转变和细化,更关键的是经不同方法炮制后在中医临床上半夏的组方运用更加灵活,如表4。

2.2 中正平和,轻灵疏调

清宫患者不同于普通劳苦大众,衣食富足,思虑较多,缺乏必要的运动锻炼[7]。针对这种情况,在辨证施治中,御医更偏重温中正平和,轻灵疏调。如同治年间御医张仲元治疗丽皇贵妃医案中,丽皇贵妃因受外感,“昨服疏解正气汤,风凉微解,表证稍减”“惟寒热如疟,胸胁胀闷,痰壅气逆频频作嗽”,医生认为“心肝气郁,挟饮乘风,上舍于肺”应用“顺气化痰汤佐以宣风理肺之品”,方含半夏、麻黄、杏仁、桂枝、甘草、生地黄、当归、白芍、川芎、木香[2]1105。究其治法汗补兼施,半夏用药不过一钱,即是暗含轻灵之意。其次,清宫御医善用药引搭配,以引焦三仙、木香、桔梗、荷梗、竹茹、沉香末若干分,轻灵疏达,调和气血,无攻击过当之忧。通过对功效统计的进一步分析,还可发现清宫应用半夏常在益气方剂中,有助于脾气转输,防止壅滞。

半夏的配伍同样具有巧妙之处。作为杏苏散方中君药,半夏配茯苓,有燥湿健脾之效;陈皮得半夏之辅,则痰除气下,临床用于水饮停胃而见呕吐清水痰涎,苔白腻等症。半夏与杏仁、苏叶配伍可行气化痰,散结降逆,用治疗秋凉外燥内饮之证。吴鞠通之杏苏散脱胎于清宫医学著作《医宗金鉴》之杏苏饮,为原方删去葛根而成,主治同为外感咳喘[8]。清宫应用杏苏散比《温病条辨》要早三十年,可见清宫医学之先进经验[2]364。

2.3 重视胃气,药食同调。

清代宫廷医学高度重视后天之本的保养,善于结合药食同源的药物一起服用[9]。如慈禧太后患“大便泄泻,头闷目倦,身肢力软”诸证,御医张仲元等拟“四君子汤加以扶脾化水之法”,以“人参须五分,老米五钱”水煎代茶[2]1091,以扶助胃气作为基本治法。在药引方面,淡豆豉与半夏共奏解表和中之功,秋梨与半夏协同润肺除痰之效。生姜、大枣常与半夏同用,具有调和中焦营卫之源的作用。佛手酸爽可口,一方面可助肝气疏泄,一方面可防止过燥伤津。可以看出,在具体应用中,清代宫廷对半夏功效的临床发挥整体呈现出药食同调的趋势[10-11]。

3 清宫医案半夏临床应用特殊问题的讨论

3.1 “滑”“燥”之辨

“滑”“燥”是古代药性理论研究的产物。针对半夏药性,一直有“体滑而性燥”之说,盖因其体滑多涎,主治疾病又多以痰湿为主。但是,在具体应用及研究中,众多医家对此有过不同看法。李时珍在《本草纲目》中曾反驳半夏性燥的理论,在支持其味辛性温的基础上,认为半夏体滑多涎故“涎滑能润”[12]。近代医家张山雷亦认为“此物之长,全在开泄滑下之作用”,“究之古用半夏治痰,唯取其味辛而开泄,本未有燥湿之意”[13]。

但是,体滑未必性滑,有燥痰之效亦不可单纯认为其性燥。况且清宫所应用之半夏大多经过精心炮制,其具体功用虽有保存,但其药物本体特性大多已经改变。从历代文献与清宫医案得以发现,半夏润肠通便的作用并非由其体滑多涎特性引起的,如御医商景霨、舒岱、孙奉廷治疗嘉庆帝三阿哥寒湿腹痛案[2]371,选用滑性早已消失的炙半夏,可见其先前的大便连行和其后的泄泻渐减与半夏的“滑性”并无太大关系,这些改变应是因全方辛温化湿,引寒湿饮滞外出,后寒湿饮滞渐消,无邪可祛所致。笔者认为,通过对清宫医案的录述,半夏性滑之说难以广证,半夏多经炮制,体性已变,所引起的二便通利概因半夏味辛,辛开宣散,又能运化中州,化痰凝,痰浊下行则气顺所致[14]。体滑而致药性滑之说难以成立,而半夏燥湿化痰之用更多是由其辛温之性所引起,正如成无己所说“世俗皆以南星、半夏为性燥,误矣。湿去则土燥,痰涎不生,非二物之性燥也”[15]。

半夏在临床应用中,亦有润的具体应用。但是笔者认为半夏的应用,在于使水液重新分配,使停聚之水湿而成濡润之津,所以半夏得以有润的临床现象,是为“辛润”。如光绪三十三年间光绪帝头晕耳鸣案,在其组方中应用法半夏一钱,余药皆非化痰之品[2]1421。此案可认为是半夏化痰湿,行水液,运用辛润治法治疗痰湿燥象的例证。

3.2 毒性之辨

多数医家认为半夏为有毒之品,孕妇慎服。但也存在一些不同的看法,如张仲景用干姜人参半夏丸治疗妊娠恶阻。日本吉益为则认为“孕妇忌半夏,为其燥津液也。不思之甚矣。古语有之曰,有故无殒,此证而用此药,夫何忌之有”[6]?这里体现的即是《黄帝内经》“有故无殒”的思想。在清代宫廷医学中,道光帝孝全成皇后已妊娠三月有余,太医为其调理多次使用含有半夏的藿香正气丸,对半夏使用未曾禁忌。又如咸丰帝丽皇贵妃的多个医案中,生半夏被连续多次使用,均收效良好,未见不妥。清宫医案中生半夏的应用十分广泛,严谨的御医们并未放弃本味药物,为当今临床提供参考借鉴。

现代研究表明,半夏炮制去毒的关键不在于水漂,而在于适宜的辅料和加热处理。明矾、石灰能破坏刺激成分,甘草、生姜有胃黏膜保护作用[16-17]。清宫半夏临床应用中炮制品种多,且多配生姜、甘草,即是在实际应用中考虑到了对其毒性的制约,避免了对孕妇的伤害。

4 结语

目前,清代宫廷医学的研究尚不深入,缺乏系统性的整理与发掘[18]。本文从清宫临床医案入手,探究半夏的具体应用,在充分搜集、整理、研究相关文献及医案的基础上,从数据统计出发,着眼于清宫医学临床应用半夏的药性、功效、配伍、炮制、毒性等方面,讨论其使用半夏的特色。通过这一系列的探究,基本明晰了清代宫廷对半夏临床应用的相关问题,为今后的学习与临床实践提供一定参考。