握力和肌肉质量与腹膜透析患者全因死亡的相关性

刘聪慧,史亚男,史春夏,蔡佳杰,李忠心

(首都医科大学附属北京潞河医院肾病中心,北京 101100)

欧洲肌肉衰减综合征工作组将肌肉衰减综合征定义为一种普遍骨骼肌质量减少和力量减退的退行性综合征,与年龄增长、慢性疾病、营养不良等相关,增加了日常生活活动受限、跌倒、残疾甚至死亡等不良事件的发生风险[1]。透析患者因透析期间的蛋白质丢失、代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、炎症、氧化应激和共病等[2-4],造成蛋白质负平衡,进而使得肌肉衰减综合征发病率显著升高。虽然肌肉质量是肌肉功能的主要决定因素,但二者并不完全相互依赖。握力和步速是肌肉功能的两个指标,既往研究发现,握力和步速下降在对血液透析患者住院风险、死亡风险的预测中保持较好的相关性[5]。而握力具有快速、安全、简单、可靠、无创、无痛、无辐射、低成本等优点,且不受容量状态影响,在近年来的研究中作为营养状态和肌肉功能的指标得到了很多关注,可能是营养不良[6]的早期预测因子。本研究旨在探讨肌肉质量和握力与腹膜透析患者全因死亡的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019年2月至7月于首都医科大学附属北京潞河医院腹膜透析中心随访的患者。对入选的患者随防至2022年5月,根据患者的生存情况,将患者分为生存组和死亡组。本研究为观察性研究,得到了首都医科大学附属北京潞河医院伦理委员会的批准(2019-LHKY-019-02)。

纳入标准:(1)透析龄≥3个月;(2)年龄≥18岁;(3)自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)既往诊断有精神智力障碍或躯体残疾;(2)合并恶性肿瘤,急性感染,严重心血管疾病、肝脏疾病及急性脑血管病等急、危重症患者;(3)6个月内曾行重大手术;(4)体内放置有金属材质医疗材料,不能应用生物电阻抗技术分析人体成分的患者。

1.2 方法

(1)一般资料:记录患者的年龄、性别、透析龄、体质量指数(body mass index,BMI)、收缩压、舒张压及是否合并糖尿病。(2)实验室指标:血红蛋白、白蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、空腹血糖、血钙、血磷、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、血钾、全段甲状旁腺激素、每周尿素清除率及血清铁蛋白等。(3)人体成分测量:应用人体成分分析仪(Inbody 770,Biospace, Korea)进行四肢骨骼肌质量及水负荷(over hydration,OH)测定,后计算四肢骨骼肌质量指数(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)。应用握力器(香山EH101)测得握力。根据亚洲肌肉衰减综合征工作组2019年更新的指南,肌肉质量减少定义为男性ASMI<7.0kg/m2,女性ASMI<5.7kg/m2。肌肉力量下降定义为男性握力<28kg,女性<18kg。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 纳入患者基本资料

本研究符合入组标准患者89例。随访至2022年5月,转院患者3例,改为血液透析患者10例,最终纳入研究患者76例,其中死亡患者27例,存活患者49例。

76例患者平均年龄(57.43±13.01)岁,其中男性32例(42.11%),平均透析龄(34.04±30.26)个月,合并糖尿病患者50例(65.79%)。随访期间共有死亡患者27例,平均随访时间(941.49±312.32)d;死亡原因:心脑血管事件13例(48.15%),感染3例(11.11%),肿瘤3例(11.11%),原因不明6例(22.22%),消化道出血1例(3.7%),药物过量1例(3.7%)。

2.2 死亡组和生存组临床资料比较

死亡组的患者年龄、糖尿病患病率、握力下降患者占比显著高于生存组患者,白蛋白低于生存组患者,差异均有统计学意义(均P<0.05)。而性别、透析龄、收缩压、舒张压、BMI、OH、低肌肉质量患者占比、血肌酐、尿素氮、血糖、血钙、血磷、血钾、二氧化碳结合力、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、全段甲状旁腺激素、每周尿素清除率、C-反应蛋白和血清铁蛋白组间比较,差异均无统计学意义(表1)。

表1 死亡组与生存组基线资料比较

2.3 单因素生存分析

将性别、年龄、透析龄、糖尿病、ASMI值是否下降、握力是否减低、BMI、白蛋白、C-反应蛋白、血红蛋白、血肌酐、总胆固醇进行单因素生存分析,结果显示:合并糖尿病、年龄、ASMI下降、握力减低、血肌酐、白蛋白与全因死亡相关(P<0.05;表2)。

表2 全因死亡的单因素Kaplan-Meier检验

2.4 多元Cox回归分析

将年龄、合并糖尿病、透析龄及ASMI下降、握力降低、血肌酐、白蛋白及C-反应蛋白纳入多因素Cox回归分析。结果显示,低握力、合并糖尿病和年龄是腹膜透析患者全因死亡的独立预测因素(P<0.05),而ASMI无统计学意义(表3)。

3 讨 论

Abro等[7]的研究中,纳入155例腹膜透析患者,应用不同诊断标准握力下降的发生率为45%～60%,与本研究(46.05%)相似。既往研究中发现肌肉质量和肌肉力量下降并非同时出现,随着人们年龄的增长,肌肉质量和力量在成年后达到顶峰,在经历一个稳定期之后,随着肌肉力量的快速下降,肌肉质量开始逐渐下降[8]。

本研究中生存组和死亡组之间的的年龄、糖尿病、白蛋白、血肌酐存在差异,这些变量与共病、炎症和营养状况相关;单因素生存分析提示肌肉质量下降和握力下降都是很强的死亡预测因素,但经多变量分析后,只有握力与死亡独立相关,提示握力能够识别出腹膜透析患者全因死亡风险的增加,而非肌肉质量。在一项纳入了170例老年血液透析患者的研究中,多因素校正后,仅有握力下降及肌肉衰减综合征与较高的住院率独立相关[9]。另有研究证实,血液透析患者握力下降对心血管事件的预测能力优于瘦体质量,预测能力仅次于既往有冠心病病史[10]。而腹膜透析患者中,握力下降和肌肉衰减综合征状态使技术生存率显著下降,但经过年龄、糖尿病、透析龄、白蛋白等多因素校正后,仅有握力下降与技术失败独立相关,而肌肉质量下降和肌肉衰减综合征则无统计学差异[11]。meta分析同样提示肌肉质量下降和握力下降的的透析患者发生全因死亡的风险分别增加55%及128%[12]。由此可见,握力对透析患者预后的预测能力优于肌肉质量,与本研究结果相符合。Isoyama等[13]发现在透析人群中,老年、合并症、蛋白质能量消耗、缺乏运动、低白蛋白和炎症状态与与肌肉力量下降相关,但与低肌肉质量无关。握力对预后有较好的预测能力可能与此有关,因此,在临床工作中,我们需要更加重视握力的监测,但也不能忽略患者肌量的下降。

糖尿病是透析患者常见的并发症,我国的一项研究显示,糖尿病使透析患者全因死亡及心血管事件的发生风险显著增加,与本研究结果相符合[14]。而糖尿病也可以对肌肉功能产生影响。研究中发现糖尿病与透析患者的身体功能相关,可能的原因为胰岛素抵抗降低肌肉对葡萄糖的摄取及肌肉组织合成代谢率[15]。此外,微血管的变化也减少了流向肌肉的血流量;其他普遍的共病(如视力下降、心力衰竭、神经病变和周围血管疾病)导致体力活动减少,也可能解释透析人群[16,17]的身体功能下降。

综上,目前关于握力对腹膜透析患者预后的影响报道较少。本研究探讨了握力及肌肉质量对腹膜透析患者3年全因死亡的不同影响,发现握力下降、年龄、糖尿病是腹膜透析患者全因死亡的独立预测因素。本研究的不足之处在于本研究为单中心研究,样本量较小,存在一定局限性,将来我们会扩大样本量、延长随访时间进一步验证。