纤维蛋白原与白蛋白比值对老年疑似冠心病病人冠脉病变程度的预测价值

王朝阳 赵丽娜 梁浩 陈淑霞 谷剑

《中国心血管健康与疾病报告2020》［1］指出,心血管病是中国城乡居民死亡的首要因素,且其发病率仍处于不断上升的趋势。心血管病死亡率增加的首要驱动因素是人口老龄化(占64.11%)［2］。因此,针对老年人心血管疾病的防治显得尤为重要。越来越多的证据表明,炎症反应在心血管疾病的发病机制中起到关键的作用。研究已证实,纤维蛋白原(fibrinogen, Fib)和白蛋白(albumin, Alb)水平与心血管疾病的发生及发展有明显的相关性［3-4］。近年来,纤维蛋白原与白蛋白比值(FAR)作为一种新型炎症指标逐渐引起人们的重视。大量研究表明,FAR不仅对某些类型的癌症(包括胃癌、食管癌和乳腺癌等)具有很好的预测价值［5-6］,而且与心血管疾病的发生以及预后有明确的相关性［7］。然而,FAR在老年心血管疾病人群中是否发挥同样的预测价值未见报道。本文旨在通过测定老年疑似冠心病病人的FAR水平,探讨其与冠脉病变程度的关系,为临床的诊断治疗及风险评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月至2022年5月于河北省人民医院行冠脉造影检查的病人533例,其中男298例,女235例。纳入标准：(1)无冠心病既往史;(2)本次因心电图异常、胸闷、气短、胸痛等入院,疑诊为冠心病;(3)初次行冠脉造影检查;(4)年龄≥65岁。排除标准：(1)入院即诊断为心肌梗死;(2)有陈旧性心肌梗死既往史或冠脉血运重建史;(3)严重心力衰竭或心功能不全;(4)严重肝、肾功能不全;(5)各种疾病导致的严重营养不良;(6)良性或恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病、甲状腺疾病等;(7)近期严重感染;(8)电子资料不全等。

1.2 临床资料收集 从电子病历中收集病人一般基线数据(年龄、性别、BMI、心率、收缩压、舒张压)、既往史及个人史(吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史)、用药情况［阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)、他汀类药物］、实验室及影像学资料［白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血清Alb、直接胆红素、FPG、肌酐、估算的肾小球滤过率(eGFR)、血脂相关指标、Fib、D-二聚体、LVEF］等。所有病人在接受冠脉造影术前空腹状态下采集外周静脉血,上述指标均由河北省人民医院检验科应用标准方法进行统一检测。FAR=血清Fib(g/L)/Alb(g/L)。

1.3 冠脉造影检查及Gensini评分 冠状动脉造影术以Judkins技术进行多体位的投照,术后病人冠脉造影的结果由两名专业的心内介入医生共同判定,如果有分歧,由第三位高年资医师最终决定。采用Gensini评分对冠脉病变程度进行定量分析,不同狭窄冠状动脉节段的评分乘以相应系数之和即为病人最终的冠脉病变积分［8］。

1.4 Gensini评分的分组 根据Gensini评分的三分位数法(轻度：Gensini评分<19分;中度：Gensini评分19～48分;重度：Gensini评分>48分)将病人分为重度病变组(Gensini评分>48分)及轻中度病变组(包括无病变病人)(Gensini评分≤48分)。

2 结果

2.1 ROC曲线分析 ROC曲线结果显示,FAR预测老年疑似冠心病病人冠脉重度病变的最佳临界值为0.076(95%CI：0.662～0.757,P<0.001),AUC为0.710,灵敏度为61.1%,特异度为76.2%。

2.2 FAR与Gensini评分的相关性分析 Spearman等级相关分析结果显示,FAR与Gensini评分呈正相关(r=0.440,P<0.001)。

2.3 重度病变组与轻中度病变组间临床资料比较 与轻中度病变组相比,重度病变组病人的FPG、肌酐、TG、LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、载脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)、Fib水平高于轻中度组,FAR>0.076及糖尿病比例高于轻中度组,LVEF、直接胆红素、HDL-C、ApoA1水平低于轻中度组(P<0.05)。其他指标2组间差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组临床资料比较［M(Q1,Q3)］

2.4 冠脉重度病变的影响因素分析 以单因素分析中差异有统计学意义的指标及公认的危险因素如年龄、性别、BMI、高血压病史、吸烟史、TC等为自变量,以是否为冠脉重度病变为因变量进行多因素Logistic逐步回归分析,其中,为排除共线性影响,排除Fib与Alb指标。结果表明,在老年疑似冠心病病人中,FAR>0.076、ApoB、脂蛋白(a)、糖尿病史与冠脉重度病变独立正相关(P<0.05),而HDL-C及LVEF水平与冠脉重度病变独立负相关(P<0.05),见表2。

表2 冠脉重度病变的多因素Logistic逐步回归分析

3 讨论

目前临床上对冠心病的早期诊断及风险评估仍存在一定的困难。迄今为止,冠脉造影检查仍是冠心病诊断的金标准,但冠脉造影检查作为有创检查使得很多病人难以接受或耐受。炎症在冠心病的发生及发展中起到关键的作用［9］,FAR作为一种新型炎症指标已被证实与心血管疾病有明确的相关性。Karahan等［10］发现在预测ST 段抬高型心肌梗死病人的冠脉病变严重程度时,FAR与SYNTAX评分显著相关。Li等［7］的研究证实,FAR与冠心病的严重程度及预后独立相关,有助于改善首次植入药物洗脱支架的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人的风险分层。Chen等［11］认为药物洗脱支架植入术后病人支架内再狭窄的发生率与FAR显著相关。目前老年人仍是心血管疾病的主要发病人群,由于老年人机体的各项代谢修复能力以及对疾病的耐受能力等均比较薄弱,因此对疑似冠心病的老年人进行简单、无创、有效的诊断及风险评估尤为重要。

本研究发现FAR是冠脉重度病变的独立危险因素,其机制可能是Fib在炎症和凝血过程中扮演着重要角色,它可通过加速TNF-α、IL-1、IL-6等促炎细胞因子的释放及提升巨噬细胞的激活和黏附能力,进一步促进血管内炎症反应的发生,继发血管内皮的损伤［12-13］,最终促进动脉粥样斑块的生成及发展。Fib及其代谢产物可介导黏附分子在内皮细胞表面的运输及向内膜的转移,它们还可以促进平滑肌细胞的增殖和迁移［14］。Fib水平升高还会引起血液黏度增加、红细胞聚集、血小板聚集和内皮细胞损伤,从而导致微循环的血流障碍［15-16］。有研究证实,血清Alb也参与了炎症反应,在抗氧化和抗炎过程中发挥重要作用,它可以下调血管细胞黏附分子-1的表达,增加氧自由基的消除,从而使炎症反应及内皮细胞的凋亡水平下降［17-18］。与Fib相反,Alb可以通过促进前列环素D2的表达和降低血栓素合成酶的活性抑制血小板的激活和聚集。此外,低Alb血症还可影响脂蛋白以及促凝血因子如Ⅴ、Ⅷ 因子等的合成,导致高脂血症和血液高凝状态,加速动脉硬化斑块甚至血栓形成［19］。将这两个相反的因素合并为一个简单的指数,可能会更精确地反映这些因素在各种疾病类型中的临床意义［20］。本研究也证实了FAR对老年疑似冠心病病人的冠脉病变程度也有很好的预测价值,其机制可能是Fib和Alb在动脉粥样硬化中的共同作用。

本研究还发现,重度病变组病人Fib水平高于轻中度病变组,但Alb水平与轻中度病变组比较差异无统计学意义,这与既往研究不符,考虑与老年人基础状态不同等有关,需要扩大样本量进一步证实。此外,本研究发现,糖尿病史、ApoB、脂蛋白(a)也是冠脉重度病变的独立危险因素,而HDL-C及LVEF是冠脉重度病变的保护因素,这与已有的研究结论基本一致,提示在临床工作中需要重视血糖、血脂水平以及心功能的控制。但本研究并没有发现吸烟等公认的危险因素与冠脉重度病变有关,与既往的研究报道不一致,考虑与老年病人多合并糖尿病、高脂血症等基础病有关,这些基础病的存在有可能会掩盖吸烟对冠脉病变的影响。

综上所述,FAR与老年疑似冠心病病人的冠脉病变程度有明确相关性,且FAR>0.076是冠脉重度病变的独立危险因素。临床上,尤其对于不能开展经皮冠状动脉造影的基层医院或者难以耐受有创检查的病人,FAR可以作为一种方便、有效、可重复性好和非侵入性的冠脉病变严重程度的生物标志物。