补肾活血方联合缬沙坦治疗糖尿病肾病临床观察*

汤 媛 王好杰 徐海娥 王默然

中国上世纪80年代糖尿病肾病(DN)发生率为2.7%,随着社会发展,人们生活方式不断改变,该病发生率提升至35.2%,会引起终末期肾功能衰竭,严重威胁患者身心健康及生命安全。DN进入至Ⅲ期需及时有效治疗,避免向临床肾病进展而引起糖尿病肾衰竭。目前临床诊断DN的重要指标为微量白蛋白尿,病程进展后会向临床蛋白尿逐渐演变,且出现程度不一的肾功能减退现象,因此早期积极有效治疗DN可将其进展有效延缓,有重要的临床与现实意义。缬沙坦为目前治疗DN的常见药物,但无法取得显著疗效。近年来中医药在各大疾病的防治中发挥重要作用,对DN患者积极实施中医药防治有重要意义。中医将DN Ⅲ期纳入“水肿、消渴病肾病”等范畴,小便次数增加、阴痿弱、口渴及下肢水肿等主要症状,血瘀阻络、气阴两虚及脾肾亏虚致为其基本病机,肾伤发为此病[1],因此潍坊市中医院常使用补肾活血法治疗,重点在于补肾活血,以扶助正气、祛瘀通络。为具体探讨其治疗DN Ⅲ期(肾虚血瘀型)的临床疗效,现选取潍坊市中医院内分泌科2021年6月—2022年6月收治的160例患者作为研究对象,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次研究对象为潍坊市中医院内分泌科2021年6月—2022年6月收治的160例DN Ⅲ期(肾虚血瘀型)患者,经潍坊市中医院伦理委员会批准实施本研究。采用简单随机法将患者均分成2组,各80例。对照组中男性46例,女性34例;年龄32～73岁,平均(54.16±7.45)岁;病程1～14年,平均(6.42±2.15)年。观察组中男性45例,女性35例;年龄30～74岁,平均(53.25±6.89)岁;病程1.5～12年,平均(6.21±2.03)年。2组患者基础资料比较具有均衡性(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①均与《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》[2]中DN诊断标准相符,1个月内连续2次尿检尿白蛋白排泄率(UAER)为20～200 μg/min;②Mogensen分期为III期;③与《糖尿病肾脏疾病中医诊疗标准》[3]中肾虚血瘀型辨证分型标准相符,肢体浮肿、神疲乏力、腰膝酸软及齿摇发脱为主症,耳聋耳鸣、肢体麻木、尿多尿频及脸色晦暗为次症,脉涩、舌唇瘀斑;④患者及家属知晓本研究并签署知情同意书。排除标准:①近期因心力衰竭、感染性疾病或恶性高血压病等因素引起尿白蛋白增加者;②合并免疫系统紊乱、严重细菌感染及凝血功能障碍者;③肾损伤由药物性肾病或感染性肾病诱发者;④近期有糖皮质激素应用史者;⑤对本组用药存在禁忌证者;⑥合并糖尿病足、糖尿病视网膜病变等其他糖尿病并发症;⑦合并心肝脑等严重脏器功能障碍者。

1.3 方法2组患者均接受常规治疗,如将电解质代谢紊乱纠正、胰岛素或降糖药物口服以有效控制血糖至标准水平、控制血压至标准水平、适当运动、饮食干预及限制蛋白质摄取量等,对照组基于此口服缬沙坦胶囊(天大药业(珠海)有限公司,国药准字 H20030777,规格:80 mg×28粒),80 mg/次,1次/d,疗程为4周。观察组基于对照组加用补肾活血方,用鹿角片、菟丝子、补骨脂、怀牛膝、黄芪、益母草、生地黄、肉苁蓉等中药,用胶囊颗粒制备出来,2粒/次,3次/d,疗程同样为4周。

1.4 观察指标①肾功能指标:于治疗前后检测与比较2组肾功能改善情况,收集2组晨起5 ml中段尿,使用免疫投射比浊法对2组UAER予以检测,尿微量白蛋白主要利用放射免疫法检测,再将尿微量白蛋白与尿肌酐比值(UACR)计算出来。②血液流变学:于治疗前后检测与比较2组血液流变学指标,于清晨空腹状态下抽取2 ml静脉血,血液流变仪型号为LBY-N6,主要检测指标为血浆黏度(PV)、全血高切黏度与低切黏度(HBV、LBV)及纤维蛋白原(PF),检测方法为毛细管黏度计测量法。③血清炎症因子:于治疗前后抽取2组空腹状态下静脉血6 ml,2000 r/min离心处理10 min,半径为15 cm,对2组高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子(TNF-α)予以检测,主要检测方法为酶联免疫吸附测定(ELISA)。④中医证候积分:主症评分为0、2、4、6分,0分即无,2分为轻微,4分为中度,6分为重度;次证评分为0～3分,0分即无此症状,1分为轻微,2分为中度,3分为重度。

1.5 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中相关标准判定:治疗疗程结束后DN相关体征与症状均消失,与治疗前相比中医证候积分降低不低于70%判定为显效;治疗疗程结束后DN相关体征与症状均改善,与治疗前相比中医证候积分降低低于70%但超过30%判定为有效;治疗疗程结束后DN相关体征与症状无改善甚至加重,与治疗前相比中医证候积分降低不低于30%判定为无效。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较观察组总有效率为96.25%明显高于对照组77.50%(P<0.001)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 2组患者肾功能相关指标比较2组治疗前肾功能相关指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后UAER、UACR均明显低于治疗前且观察组明显低于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 2组患者肾功能相关指标比较 (例,

2.3 2组患者血液流变学相关指标比较2组治疗前血液流变学相关指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后PV、HBV、LBV及PF水平均明显低于治疗前且观察组明显低于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 2组患者血液流变学相关指标比较 (例,

2.4 2组患者炎症细胞因子水平与中医证候积分比较2组治疗前炎症细胞因子水平与中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及中医证候积分均明显低于治疗前且观察组明显低于对照组(P<0.001)。见表4。

表4 2组患者炎症细胞因子水平与中医证候积分比较 (例,

2.5 2组患者不良反应比较对照组中1例轻微心悸,2例轻微头昏,1例下肢浮肿,发生率为5.00%;观察组2例轻微心悸,2例轻微头昏,1例下肢浮肿,1例恶心,发生率为7.50%,2组比较差异无统计学意义。

3 讨论

DN为机体糖脂代谢状态长期处于慢性紊乱状态后发生的一种微血管并发症,有复杂的发病机制,目前多认为关联于血流动力学异常、遗传、炎症反应及氧化应激等。目前无法根治此病,只能将病程逐渐延缓,改善患者生存质量。缬沙坦为临床应用较多的血管紧张素II受体拮抗剂,主要功效在于对血管收缩进行抑制,避免肾小管过多吸收水、钠,将肾功能有效改善,缓解机体微炎症状态,避免过度损伤微小血管[5]。动物实验表明该药剂量提升后大鼠肾组织纤维化程度与损伤程度也逐渐减轻,且炎症因子水平逐渐下降[6],证实其对肾功能与炎症状态的改善作用,但单药治疗效果不尽如人意。

中医学认为DN的基本病机为“虚瘀”,脾胃为主要病变部位,脾主气血生化,日久致脾胃亏虚,血行不畅;脾虚致肾虚,日久元气损耗,血行不动,加之精液亏虚,致浊毒内阻,肾脏失养,精微下泄,发为此病[7,8]。故治疗此病需重视补肾活血。基于潍坊市中医院使用鹿角片、菟丝子、补骨脂、怀牛膝、黄芪、益母草、生地黄、肉苁蓉等中药制备胶囊颗粒,方中鹿角片可补肾益血、化瘀活血;菟丝子可益阴固阳、补益肾精,善补;黄芪可养血生津、固表益气及行血助气;补骨脂可壮阳补肾、健胃补脾;怀牛膝可通经散血、益肾补肝及利尿消炎;益母草可解毒清热,消肿利尿及调经活血;生地黄可生津益阴、凉血清热;肉苁蓉可补肾益精,全方共奏补肾益精、健胃补脾、化瘀活血之效。本组结果表明观察组总有效率明显高于对照组(P<0.001);治疗后观察组UAER、UACR、PV、HBV、LBV、PF、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及中医证候积分均明显下降。UAER、UACR均为肾功能的主要反映指标,DN发生后肾小球内高压持续,再加之氧化应激损伤,致使肾小球上皮细胞受损,而补肾活血方联合缬沙坦可强化对肾功能的改善作用,可能关联于黄芪中甲苷可为肾小管细胞提供保护,将血脂水平降低并对氧化应激损伤进行抑制,同时对肾小球系膜细胞活化进行抑制,并将尿白蛋白排泄减少[9];肉苁蓉可促进皮质激素释放并将肾上腺激活,并将机体免疫功能增强。目前临床认为DN发病密切关联于瘀血,而现代医学认为血液黏度提升会增加血小板的聚集性与黏附性,导致肾脏缺氧缺血症状加重,增加肾小球基底膜通透性,蛋白尿生成后导致肾功能损伤更严重[10]。而补肾活血方联合缬沙坦可有效改善血液流变学,减轻血液黏度,增加肾脏灌流量,改善缺氧缺血症状,与生地黄的抗凝血作用及益母草降低血压并扩张血管、对肾上腺素予以拮抗的作用有关。此外,DN发生发展还密切关联于炎症反应,而现代药理研究表明怀牛膝可将细胞活性增强,并解痉利尿且镇痛抗炎。本组结果还表明2组均无明显不良反应发生,证实联合治疗的安全性。

综上所述,补肾活血法联合缬沙坦对DN Ⅲ期(肾虚血瘀型)有显著的临床效果,可有效改善机体炎症状态与肾功能及血液流变学,且安全性高,值得推广。