三仁汤联合穴位注射治疗湿热下注型肛门坠胀临床观察*

武 磊 唐 枭 何涛宏 贺 平 康 健△

肛门坠胀不是一个独立的疾病,是肛门或直肠疾病中常见的一类并发症,也是肛门附近甚至全身各种疾病引起的症状之一,是患者主观不适感觉,患者常自觉肛门重坠胀满感,有时可向腰骶部、臀部及大腿放射,并伴有里急后重、大便不尽感[1]。该症易反复发作,迁延难愈,肛门坠胀的发病年龄多在40～60岁[2],且女性多于男性,处于此年龄阶段的女性患者,卵巢功能开始下降,大多进入围绝经期,常伴有情绪不稳定,因此,在临床诊治中可发现多数肛门坠胀患者都有不同程度的情志异常,表现为焦虑、担忧、急躁易怒等精神症状,严重危害其个人身心和日常生活。该病病因复杂,目前没有规范化的治疗方案。笔者采用三仁汤联合穴位注射治疗湿热下注型肛门坠胀,取得了较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年1月—2022年1月成都中医药大学附属医院收治的湿热下注型肛门坠胀患者120例,按随机数字法将患者随机分为观察组和对照组,每组60例。观察组中男29例,女31例;年龄30～72岁,平均(53.03±9.52)岁;病程0.25～3年,平均(1.35±0.63)年。对照组中男28例,女32例;年龄32～73岁,平均(54.13±9.80)岁;病程0.42～2.5年,平均(1.32±0.57)年。2组的性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准:参照《中国肛肠病学》[3],结合临床表现和专科检查所见,自拟如下:①以“肛门坠胀感”为主诉。②临床表现:肛门部出现坠胀感、胀满感或坠痛感等,严重者可出现排便障碍、排便不尽感或里急后重等。③专科检查:视诊可见肛缘附近皮肤黏膜潮红或手术瘢痕,无红肿破溃皮肤;指检可触及肛隐窝处有硬结或有压痛感;肛门镜检查可见直肠黏膜红肿充血,肛隐窝充血深陷,肛乳头增生肥大,或肛门直肠下段局部检查未见明显异常。中医诊断标准:参照符合中华中医药学会《中医肛肠科常见诊疗指南》[4]进行诊断:肛门坠胀、肛门下坠感,或伴有疼痛、灼热不适感,或肛周皮肤潮湿发红,或面赤身热,或口干苦不欲饮、纳差泛恶、便频、有明显的排便不尽感、大便不成形或伴有黏液便、尿黄,舌红苔黄腻,脉滑数,辨证为湿热下注证。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合以上诊断标准,且患者以“肛门坠胀感”为主诉,中医辨证为湿热下注证;②治疗过程中没有联合使用与治疗此病相关的药物;③对中药汤剂及穴位注射药物无明显不良反应者;④患者同意参加试验,并签署知情同意书;⑤能按照医嘱规律进行治疗,依从性良好者。排除标准:①合并有肛门、直肠器质性疾病,如肛窦炎、痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠肿瘤等;②合并有炎性肠病、肠结核、菌痢等肠道特异性疾病;③合并有心、脑、肾等重要器官疾病;④合并有精神疾病及认知障碍者;⑤合并有泌尿生殖系统疾病、妇科疾病、腰椎疾病等肠外疾病;⑥哺乳期和怀孕的妇女。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组:选取腰俞穴作为穴位注射点,选用20 ml的注射器抽取甲钴胺注射液[卫材(中国)药业有限公司,国药准字 H20174048]1 mg、复方倍他米松注射液(Schering-Plough Labo N.V.,国药准字 J20140160)14 mg、盐酸利多卡因注射液(西南药业股份有限公司,国药准字 H50020038)0.1 g与0.9%氯化钠注射液(国药集团容生制药有限公司,国药准字 H20044024)混合至20 ml。穴位注射操作方法:嘱患者取左侧卧位,屈髋屈膝,双手抱膝,后弓腰骶部,使身体呈C字形,充分暴露腰俞穴,对腰俞穴进行常规消毒,垂直将针刺入腰俞穴,当有明显的“落空感”,回抽无血,推注无阻力时,表明穿刺成功,将注射液缓慢注入穴位中。当注射过程中有较大阻力时,应及时调整进针位置,确保药物准确进入腰俞穴内,注射过程中应密切观察患者情况,若出现骶尾部的胀满感,属正常反应,若出现心慌、头晕、恶心等反应,应立即暂停注射,待患者不良反应消失后,再继续注射。注射完成后,缓慢将针取出,同时用无菌纱布覆盖穿刺点,留观30 min,无任何不适后,即可离开。每周注射1次,连续注射3周,观察临床疗效。

观察组在对照组给予穴位注射治疗的基础上口服三仁汤进行治疗,三仁汤药物组成:杏仁10 g,白蔻仁15 g,薏苡仁30 g,姜厚朴15 g,法半夏15 g,通草15 g,竹叶15 g,滑石10 g。若伴气虚,加生黄芪20 g,党参15 g;伴脾虚,加麸炒白术15 g,川木香15 g;伴血瘀,加当归15 g,桃仁15 g。中药熬制与服用方法:以水浸没中药,泡30 min,先大火熬开,再转小火熬20 min,倒出汤剂,加水重复熬制,1剂中药熬3次,将3次汤剂混合,分早中晚温服,每次150 ml,每日1剂,7 d为1个疗程,连续治疗3个疗程,观察临床疗效。

1.4.2 观察指标比较2组的临床疗效、治疗前后肛门坠胀评分、焦虑量表评分、半年内的复发率以及不良反应发生率。

1.4.3 疗效评定标准临床疗效诊断标准:参照《中医病证诊断疗效标准》[5]。①痊愈:肛门坠胀症状完全消失,对日常生活和工作无影响;②显效:肛门坠胀症状明显减轻,对日常生活和工作影响小;③有效:肛门坠胀症状减轻,对日常生活和工作有一定影响;④无效:治疗后肛门坠胀症状无明显改变。治疗总有效率=(痊愈例数 + 显效例数 + 有效例数)/总例数×100%。肛门坠胀评分诊断标准:参照视觉模拟量表拟定,以数字0～10分来表示不同程度的坠胀,0～2分:无肛门坠胀;2～4分:轻度坠胀,不影响睡眠;4～6分:中度坠胀,偶尔影响睡眠;6～8分:重度坠胀,影响睡眠;8～10分:极度坠胀,十分影响睡眠。患者标记与自身感觉坠胀程度最接近的数字即为肛门坠胀评分。焦虑量表评分诊断标准:采用焦虑(Self-rating anxiety scale,SAS)量表评分评价患者焦虑程度,患者根据自身情况进行评分,所得分值越高,则表明焦虑症状越严重。半年内复发率诊断标准:治疗完成后,对肛门坠胀评分在0～2分的患者每月进行1次电话随访,持续半年,观察其肛门坠胀评分变化,若评分>2分,即为复发,观察复发率。半年内复发率 =(半年内复发例数/肛门坠胀评分在0～2分的患者总例数)×100%。不良反应发生率诊断标准:治疗结束后,观察患者不良反应发生情况。不良反应发生率 =发生不良反应例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后,观察组临床疗效总有效率为93.33%,对照组临床总有效率为63.33%。观察组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 肛门坠胀评分治疗前,2组患者肛门坠胀评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组患者肛门坠胀评分均降低,且观察组肛门坠胀评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者肛门坠胀评分比较 (分,

2.3 焦虑量表评分治疗前,2组患者焦虑量表评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组患者焦虑量表评分均降低,且观察组焦虑量表评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者焦虑量表评分比较 (分,

2.4 复发率治疗后,观察组肛门坠胀评分在0～2分的患者有44例,半年内复发6例,半年内复发率为13.64%(6/44);对照组肛门坠胀评分在0～2分的患者有20例,半年内复发12例,半年内复发率为60.00%(12/20)。观察组半年内复发率显著低于对照组,差异有统计学意义(χ2=14.621,P<0.01)。

2.5 不良反应发生率2组患者治疗后均未出现心慌、头晕、恶心等不良反应,不良反应发生率均为0。

3 讨论

肛门坠胀在肛肠科是一种常见的临床症状。现代医学认为肛门坠胀的发病机制错综复杂,往往是由各种系统性疾病所引起的,包括直肠脱垂、结直肠肿瘤等肛肠疾病,也包括其他非肛肠疾病如慢性盆腔炎、腰椎间盘突出等[6]。临床上还有一类患者,无明显器质性改变,无法确定其诱因,一些专家学者将其归为神经官能症。目前西医治疗主要以治疗原发病为主,有手术指征者,以手术治疗为主;无手术指征的则以对症治疗为主。

肛门坠胀在中医里并没有确切的名称,一般将其归类为中医学“后重”范畴。“后重”一词首见于《难经·第五十七难》其述:“大瘕泄者,里急后重,数至囿而不能便,茎中痛”,中医认为“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏”,肛门坠胀,尽管病位局限于肛门部[6],但与各脏腑功能密切相关[7],如《血证论》曰:“魂门之病,有由中气下陷,湿热下注者;有由肺经遗热,传于大肠者;有由肾经阴虚,不能润肠者;有由肝经血热,渗漏魄门者,乃大肠之滞与各脏腑相连之义也”。赵富元等[8]认为肛门坠胀应辨寒、热、虚、实,治疗应祛寒、清热、补虚及泻实。施耀辉等[9]认为其病因不外乎外感六淫、内伤七情、饮食不洁、过劳损伤,致使阴阳失调、脏腑亏损、气血不和、经络阻滞、瘀血浊气下注而发病。湿、热、滞、瘀、虚是其发病因素,且互为因果。黄艳[10]认为,由于外感六淫、饮食不节、房劳过度、内伤七情等致病因素,风邪、热邪、燥邪侵袭人体,以致肛门大肠局部气血不和,经络阻滞,湿热、瘀血、浊气凝聚不散而产生肛门坠胀不适。中医认为“湿邪”是造成肛门坠胀的重要原因之一,邪气易从湿化热藏于体内,湿性趋下,易袭阴位,当浊气流注于大肠肛门,结聚不散,引起局部气血瘀滞,而发为肛门坠胀[11]。目前临床治疗主要以药物熏洗坐浴、药物保留灌肠、药物栓剂塞肛、口服中药汤剂、针灸及穴位注射为主。

贺平教授为成都中医药大学附属医院肛肠科主任医师,四川省名中医,致力于结直肠肛门疾病的临床研究三十余年,擅长运用中西医结合方法治疗各种大肠肛门疾病。贺平教授在诊治湿热下注型肛门坠胀方面有自己独特的治疗经验,运用内外同治的方法治疗肛门坠胀,往往能获得较好的临床效果。针对湿热下注型的肛门坠胀,贺平教授指出:内治以清热利湿为治则,三仁汤为主方,同时配合穴位注射治疗,发挥其治疗肛门坠胀的独特优势。

三仁汤出自《温病条辨》,由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、法半夏、厚朴、滑石、竹叶、通草组成。其中杏仁、白蔻仁、生薏仁为君药。杏仁苦辛,轻开肺气以宣上;白蔻仁芳香苦辛,行气化湿以畅中;生薏苡仁甘淡渗利,渗湿健脾以渗下,三仁合用,三焦分消,是为君药。法半夏、厚朴为臣药,能辛开苦降,化湿行气,散满消痞,助白蔻仁以畅中和胃。滑石、竹叶、通草为佐药,甘寒淡渗,利湿清热,合薏苡仁以引湿热下行。药用辛开苦降淡渗以宣上、畅中、渗下,使湿热之邪从三焦分消,调畅三焦气机。临床上可根据患者症状的不同,进行方药的加减。

穴位注射是在中医经络腧穴理论的指导下,结合现代药理学,将药物注射于特定腧穴发挥“针、药、穴”协同作用的中医特色疗法[12]。将中医传统理论与现代临床医学注射技术相结合,从而达到治疗疾病的目的。本研究选用甲钴胺注射液、复方倍他米松注射液、盐酸利多卡因注射液以及0.9%氯化钠注射液混合至20 ml作为穴位注射的药物,选择腰俞穴作为注射穴位。腰俞穴为督脉之要穴,督脉为“阳脉之海”,对腰俞穴进行刺激,可以加强肛门局部气血的运行[13]。从西医解剖上来说,腰俞穴位于骶裂孔处,骶裂孔内有丰富的神经与血管,其中甲钴胺注射液、复方倍他米松注射液、盐酸利多卡因注射液从腰俞穴注入后,能够直接作用于骶神经,阻断化学刺激因子对骶神经的刺激,同时能够改善血液循环,达到缓解或治疗肛门坠胀的目的。

本研究结果显示,三仁汤联合穴位注射治疗湿热下注型肛门坠胀的临床疗效总有效率更高,2组治疗后肛门坠胀评分、焦虑量表评分较治疗前都有降低,且观察组较对照组评分下降更为显著,观察组较对照组的随访复发率更低,且2组均未出现明显不良反应。表明三仁汤联合穴位注射治疗较单纯予以穴位注射治疗具有更好的临床疗效。但本研究仍存在以下不足:①研究的样本量较小,仍需进一步扩大样本量;②肛门坠胀疗效评价具有主观性,缺乏客观性指标,故在今后的临床工作中仍需进一步探索。

综上所述,三仁汤联合穴位注射治疗可有效缓解湿热下注型肛门坠胀患者的临床症状,降低肛门坠胀的复发率,减少患者痛苦,提高生活质量,值得临床推广应用。