基于中医传承辅助系统的全国名中医袁金声治疗胸痹心痛用药规律分析*

李玉洁 谢 敏 秦元星△ 张 宁 兰 竹 李 春 卢 娜 韦欣欣

《中国心血管健康与疾病报告2020》[1]指出冠心病发病率及病死率不断升高,且因冠心病所导致医疗费用日益剧增,不仅严重威胁中国人民群众的生命安全,同时加大了中国卫生健康事业发展的难度。中医学当中,虽无“冠心病”病名,但根据其主症为胸部满闷不适,甚则胸背彻痛、短气、喘息不得卧的表现,归属于中医学胸痹心痛范畴。胸痹常在劳动或情绪激动时发作,少数在静息状态也可发作,严重影响患者生活质量和预后,引起临床医师广泛的重视和关注。随着传统中医药的剂型及临床给药途径的改进创新,极大地促进了中医药在胸痹治疗中的运用和推广,且中医药治疗具有疗效显著、安全系数高、不良作用小、经济性高等优点[2]。

袁金声教授是第二届全国名中医,她擅用伤寒经方,临证主张“定变合一,动态思辨”,衷中参西,长于心病、脾胃病及疑难杂症的治疗,认为胸痹病机本虚为心之阴阳气血不足、旁及肺脾肝肾四脏,标实为痰瘀气滞痹阻心脉,制定“宣痹九法”辨治胸痹,疗效卓著。本研究应用“中医传承辅助平台(V 2.5)”软件对袁金声教授治疗胸痹心痛的用药规律进行统计分析,以求精确整理袁金声教授临证诊疗胸痹心痛时,对于不同证型的遣方用药规律,为中医药治疗冠心病提供新的思路,为传承其学术经验提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料与方法2019年1月—2020年12月就诊于贵州中医药大学第二附属医院名医堂一诊室袁金声教授的患者医案,且第一诊断为胸痹心痛(《中医内科学》[3])的处方共计114首。

1.2 数据分析方法中医科学院中医研究所提供的中医传承辅助平台(V 2.5)[4]进行数据分析。

1.3 数据录入与核对在处方录入之前根据《中华人民共和国药典》规范药物名称,保证中药名称的一致性,再将上述处方的中药名称、用量、剂量逐一人工录入中医传承辅助系统(V 2.5) 。考虑录入过程中可能出现差错,在完成录入后,由2人负责再次审核数据,以此保证数据分析结果的可靠性和准确性。

1.4 数据整理与分析

1.4.1 数据的提取在该软件“中医疾病”栏目输入胸痹,随后应用提取功能键提取系统内所有方药,在统计报表板块中,进行药物的分析、疾病证型的分析及四气、五味、归经的统计,将结果导出为Excel表。

1.4.2 中药组方规律分析在系统中设置支持度个数为40,置信度为0.9,按照药物组合频次大小进行排序,点击“规则分析”网络显示模块得出相应的关联规则及网络视图后将数据导出。

1.4.3 新组方挖掘在提取数据、频次统计基础上应用聚类分析法选择合适的相关度(8)、惩罚度(4),采用复杂系统熵聚法挖掘用药规律,演化核心组合药物的基础上通过层次类熵聚方法归纳出新组方,并形成网格图。

2 结果

2.1 药物频率次统计结果通过系统计算,袁教授使用的140味药中17味药使用频次在30次以上,其中枳实、丹参、川芎、陈皮、延胡索、法半夏、薤白居前7位。见表1。

表1 使用频次大于30次以上药物列表

2.2 使用药物归经情况归经按照由高到低排序前3位是脾经、肝经、肺经。见表2。

表2 药物归经情况

2.3 使用药物四气情况药物四气频次统计中温性药最常见。见表3。

表3 使用药物四气情况

2.4 治疗疾病的证候分析其中气阴两虚、痰浊阻滞、气滞血瘀、痰瘀互结为治疗最多的证候。见表4。

表4 证候≥3次的证候分析

2.5 组方规律分析

2.5.1 基于关联规则的组方规律分析将置信度设置为0.9,支持度个数设置为40,根据药物组合出现频率由高到低排序, 其中丹参—枳实、川芎—枳实、川芎—丹参、川芎—枳实—丹参、延胡索—枳实(出现频次≥60次)居前5。见表5。

表5 处方中常用药物组合

2.5.2 基于熵聚类的组方分析将相关度设置为8,惩罚度设置为2,得到两两相关之间的关联度,将关联系数为0.04以上的药物列表。见表6。

表6 药物间的关联度分析

2.5.3 基于复杂系统熵聚的核心组方分析以药物之间关联系数为基础,得到核心组方22组。见表7。

表7 基于复杂系统熵聚的核心组方

2.5.4 基于无监督熵层次的聚类新方分析在核心组方的基础上,得到袁教授治疗胸痹心痛的新组方10个。见表8。

表8 袁金声教授治疗胸痹心痛新方组合

3 讨论

数据挖掘技术在研究名家用药规律中得到广泛运用,对于继承和发展名家经验和学术思想起到了促进作用[5]。本研究运用频数分析、关联规则、熵聚类算法对袁教授治疗胸痹心痛进行了深入分析。

著明医家张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中将胸痹的病机概括为“阳微阴弦”,当属本虚标实之证,并经典论述了胸痹的辨证用药。其后,晋代医家葛洪在《肘后备急方》中指出胸痹的主要临床症状是心胸疼痛,隋代医家巢元方更是在《诸病源候论》中进一步丰富了胸痹的认识。不同时代的医家从病因病机、治疗方法、药物组方等不同角度展开对胸痹的研究与辨证,积累了丰富的中医药治疗冠心病的经验。袁教授结合传统中医理论及自身临床经验提出“以通为要,燮理五脏”的学术思想,衷中参西,认为胸痹病机本虚为心之阴阳气血不足、旁及肺脾肝肾四脏,标实为痰瘀气滞痹阻心脉[6],制定益气通阳、温通心阳、滋阴养心、气阴两补、理肺化痰、健脾化痰、疏肝和血、补益心肾、行气活血等“宣痹九法”。

3.1 心若受损 必先顾护脾肝心主血脉,系指心有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用,其正常发挥心主血脉之功依赖于气与血之合力。中医学认为气和血同源于水谷,皆属后天脾胃消化吸收的水谷精微所化生,因此,自古就有“脾胃为后天之本,气血生化之源”之说。古人云“气为血之帅,血为气之母”,气血盛则安,虚则生变,故心若受损,当责之于脾的生化功能受损。而肝主藏血,主疏泄,往往在心脾失调时,起到一定的调节作用,顾护脾胃的生化统血之能,助力心主血脉之功。若脾气虚衰,肝失疏泄,势必出现心气虚乏,运血无力,终至瘀血内生,发为胸痹心痛;脾气虚弱,运化失常,痰湿停滞不行,瘀阻心脉;素体阳虚,胸阳不振,寒邪趁虚而入,寒凝气滞也易发为胸痹心痛。综上可知此病证属本虚标实,以五脏气血阴阳虚衰为本,脾虚、气滞、寒凝、血瘀、痰浊为标。治病必求于本,治宜健脾疏肝、益气养血养心、通络止痛,在化痰通络祛瘀的同时,亦需补气养血,标本兼顾。袁教授长期临床实践中形成了对冠心病的深入见解,认为冠心病患者或年老体弱者,气阴两虚,气血生化不足;或久病不瘥,或累及多脏,或痰瘀互结,此类患者当以先顾护脾胃,疏泄肝脏,方能实现养心之功,实现气血活则诸痹自愈之效。通过对袁教授药物归经分析,发现其药物多归于脾肝肺胃经,是先以顾护脾肝,确保气血生化有源的基础。

3.2 攻补兼施 以温达通《圣济总录·心痛门》记载:“论曰心为君主之官,神明之府。正经不受邪,其支别之络脉,为风寒邪气所乘,令人心痛,盖寒邪之气,痞而不散,内干经络,则发为心痛,乍间乍甚,乃其证也”。阐述了患者若因感受风寒邪气,则致经脉运行不畅,故见心痛。《难经》云:“血得温而行”,其正常运行依赖于气的推动和温煦功能。温法,采用温热性质的药物激发振奋人体的阳气,以达到祛除寒邪的目的。袁教授擅长使用“温法”治疗胸痹,通过分析发现,治疗胸痹过程中,其温法的使用远远超出其他方法,就是为了以温为主,攻补兼施,驱寒外出,振奋胸阳,破气消积,以期实现“以温达通”之疗效,重建心主血脉之力。

3.3 养血行气 助力心之血行通过对药物组合分析发现,使用频次最高的药物组合为丹参—枳实、川芎—枳实、川芎—丹参、川芎—枳实—丹参、延胡索—枳实;使用频次最高的药物为枳实、丹参、川芎、陈皮、延胡索、法半夏、薤白;对于其用药规律进行分析,置信度越接近于前后2组药物出现频率越大得到相关联最高的是降香—枳实、法半夏,枳实—降香、法半夏,薤白—陈皮、降香,丹参—枳实、法半夏,薤白,丹参,枳实—陈皮”,由此可见袁教授常用治疗胸痹心痛药物以养血行气、化痰通络为配伍选择,以上药物的组合不仅兼顾“以温达通”的原则,同时选用具有理气行气作用的药物,实现气化则湿化,气顺则痰消之目的。发挥气为血之帅,气行则血行之功。以脾肝之生血藏血助力心主血脉之功,可见袁教授在配伍治疗不同类型的胸痹心痛时,注重配合脏腑学说与气血学说并用。

有研究通过对近 30 年文献的进行数据挖掘,发现诸多研究认识到痰瘀化热、瘀热搏结、气机郁结等病机转化,在常规活血化痰基础上逐渐重视清热解毒、凉血活血、宽胸散结之法,以提高临床疗效[7]。袁教授结合现代医学认识,尤其注重脾肝心同治,以建设气血生化之力为基础,行气化痰通络为法,助力心脏发挥血液循行于脉中的作用,实现通络止痛之效,便于临床工作者学习采用。